ד"ר אודי פרישמן מתריע: המשבר המתהווה בביטוח תרופות עלול לחסל את הענף כפי שקרה בביטוח הסיעודי

בחודשים האחרונים הולכת ומתחוורת בקרב בכירים רבים בענף ביטוחי הבריאות ההבנה כי המשבר המתהווה בביטוח תרופות עלול לחסל את הענף כפי שחוסל הביטוח הסיעודי – כך מתריע ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות.

בשיחה עם פוליסה הוא מתריע כי אם לא יימצא פתרון לבעיה – חברות הביטוח יפסיקו לשווק ביטוח תרופות מחוץ לסל.

עיקר הבעיה הוא הגידול המהותי בתביעות בפוליסות התרופות, ולצידו – חוסר היכולת של חברות הביטוח להתאים באופן מיידי את הפרמיה או את תנאי הביטוח על מנת שלא להיקלע להפסדים ארוכי טווח. החשש הוא שההפסדים בתחום יהיו כה גדולים עד שחברות הביטוח יצאו מהתחום, בדיוק כפי שקורה בביטוח הסיעודי.

לדבריו, בעולם התרופות התחברו יחד מספר תופעות. הראשונה: תקציב המדינה לתרופות, המהווה את עיקר התקציב הנוסף בסל הטכנולוגיות, אינו מספק: "מתוך דרישה ממוצעת של כ-3 מיליארד שקל בשנה – המדינה מעמידה תקציב של כ-500 מיליון שקל".

תופעה שנייה: גידול בשימוש בתרופות בשלב הניסויים הקליניים. פרישמן מסביר כי תעשיית התרופות מפתחת הרבה מאוד תרופות חדשות. פרק הזמן שלוקח  על מנת לאשר תרופה לשימוש בישראל עומד על כשלוש שנים. לאחר מכן לוקח בדרך כלל שלוש שנים נוספות עד שהיא נכנסת לסל הבריאות.

בפועל, תרופה יכולה להיות באחד מתוך שלושת הסטטוסים הבאים:

א. מותרת לשימוש בעולם, אבל לא מותרת בישראל.

ב. יכולה להימכר בישראל, אבל היא אינה כלולה בסל התרופות.

ג. שלב הניסויים הקליניים: שלב מוקדם, בו התרופה לא אושרה עדיין בשום מדינה  בעולם, אולם רופאים משתמשים בה על בסיס מחקרים ומידע רפואי מדעי.

לדברי פרישמן, המצב השלישי, שלב הניסויים הקליניים – אינו חדש, אולם יש יותר ויותר מקרים בהם תרופות נרכשות בו: "יש יותר מחלות ומצבים רפואיים שהרפואה יודעת לתת להם פתרונות. אבל הם לא ניתנים בסל הבריאות, והדרך היחידה לקבל את אותן תרופות היא באמצעות ביטוח פרטי".

יותר תרופות למחלות כרוניות

התופעה השלישית: תרופות למחלות כרוניות. לדברי פרישמן, יש היום יותר ויותר תרופות, למחלות כרוניות, שלא נמצאות בסל הבריאות, או נמצאות בסל הבריאות לאינדיקציות מאוד ספציפיות והן טובות ויעילות. פרישמן מציג שתי  דוגמאות:
א. תרופות מתקדמות לטיפול בכולסטרול – בסל הבריאות הן ניתנות רק לאינדיקציות מאוד מצומצמות.

ב. תרופות להורדה במשקל שהולכות וצוברות פופולריות רבה בקרב הציבור.

לדברי פרישמן, חברות הביטוח מוצאות את עצמן מתמודדות עם סוג תרופות שהן לא היו רגילות אליהן – תרופות למחלות כרוניות, שניתנות לכל החיים.

לכל התופעות האלה שהגיעו מהשטח, כך אומר פרישמן, מצטרפת גם הרגולציה שהחילה רשות שוק ההון: "הפיקוח על הביטוח בעצם הרחיב את היקף הזכאות במסגרת הפוליסה, להיקף זכאות מאוד גדול ומתחדש. למשל, תרופות שלא בהתוויה, הניתנות לפי סעיף 29 ג' – סכום הביטוח נקבע על מיליון שקל מתחדש בכל שנתיים".

לכך מצטרפת תופעה נוספת, שגם אליה פרישמן מבקש להפנות את תשומת הלב: "רופאים למדו להשתמש במרשם של 29 ג'. לפני שנים השתמשו בו במשורה, אבל היום הם יודעים שיש מי שמשלם, ולכן הם רושמים הרבה יותר.

"יש פה סיטואציה מאוד מיוחדת – החולים יודעים המון, ורואים שיש תרופה ניסיונית. עכשיו – החולה רוצה את התרופה. אם יש לו ביטוח פרטי, זכותו לממש אותו ולהיאחז בקרנות המזבח של החיים. פה הרופא צריך להחליט – האם להיכנע לדרישת החולה?

"אני לא יודע מה אני הייתי עושה כרופא קלינאי", אומר פרישמן בכנות, "אבל מה שברור, זה שיש הרבה יותר שימושים בפוליסה הזו. הניצול של הפוליסות לתרופות שאינן בסל מרקיע שחקים".

פתרונות

לדברי פרישמן, ההתוויה של רופאים לתרופות ניסיוניות היא תופעה מורכבת: "אני מסכים שהתפקיד של ביטוח פרטי הוא לאפשר למבוטח לנסות בכל מחיר, אבל גם זה צריך להיעשות במידתיות. לכן צריך לקבוע שטיפול שניתן לחולה, ולא עוזר – יופסק לאחר תקופה מסוימת. זה מקובל ברפואה, יש מדינות בעולם שבה זה נעשה בדרך של שגרה, ואין סיבה שלא נאמץ את המנגנון הזה".

לדברי פרישמן, זו יכולה להיות חברת ביטוח שתקים את המנגנון, ואין חובה שהוא ייעשה תחת הרשות או משרד הבריאות: "יש קריטריונים מאוד ברורים וקיימים לבדיקת יעילות של תרופה".

הפתרון השני שמציע פרישמן הוא להפסיק את הנוהג של פוליסת בריאות אחידה: "זו תופעה שמקבעת את השוק. צריך לאפשר לחברות הביטוח להיות יצירתיות, לקבוע פוליסות עם סכומי ביטוח גבוהים או נמוכים, עם או בלי 29 ג'. לתת לכוחות השוק לעשות את שלהם".

שלישית, מסביר פרישמן, צריך לסנכרנן את הרפואה הפרטית עם מערכת הרפואה הציבורית: "כבר היום יש פסקי דין שאומרים, שאם יש תרופה שעוזרת, קופת החולים צריכה לממן אותה. את המנגנון הזה צריך למסד. זה יאפשר לשמור על גובה הפרמיה ועולה בקנה אחד עם עקרונות חוק הבריאות, חוק יסוד כבוד האדם וחירות  וחוק זכויות החולה.