חיתום רפואי וסוגיית ליקוי גופני קודם / מאת יעקב קיהל

חיתום רפואי וסוגיית ליקוי גופני קודם / מאת יעקב קיהל

הקושי בקביעת שיעורי נכות ואי כושר חלקי מעורר, ללא ספק, עימותים אפשריים בין המבוטח למבטחו - אין הם חד משמעיים מבחינה רפואית, ובדרך כלל הרי הם מותנים במידת ההנעה והרצון שיש למבוטח

חוות דעת זאת נכתבה לבקשת בא כוחו של המבוטח-הנפגע בתקופת "בין השמשות" של ביטוח תאונות אישיות: בחלקו נערכו הפוליסות כפוליסות בביטוח כללי ובחלקו ככיסוי במסגרת ביטוח רב שנתי בענפי ביטוח חיים (ראה בספרי "ביטוח תאונות אדם בישראל", המכללה לביטוח ע"ש יעקב שריר, פרק ג', עמ' 139 ואילך). למרות שעיקרי הכיסוי לא שונו בין סטטוסים אלה לעת קרות מקרה הביטוח הנדון, אין ספק שניכרו הבדלים בגישת המבטחת והמטפלים מטעמה באגפי השיווק והניהול שבה (ראה בספרי שם, פרק א', עמ' 13 ואילך). הבדלים כאלה ניכרו ברבות הימים גם בביטוחי נסיעות לחו"ל, שהטיפול בהם "הועבר" מתחומי הביטוח הכללי לתחומי ביטוחי תאונות אדם, במיוחד בסוגיית המצב הרפואי הקודם, הגדרתו וכיסויו (ראה שם, עמ' 133 ואילך).

רקע

המבוטח-הנפגע, שהועסק כטכנאי מחשבים, נפגע בתאונת דרכים, ועתה הוא טוען שהוא סובל בעטיה מכאבים והגבלות תנועה קשות שנצפו וש"הצטרפו" לכאבי צוואר וגב תחתון ושינויים אורטופדיים שנבעו מתאונת עבודה בה נפגע שנתיים קודם לכן, בעת שהרים משא חלפים כבד. תוצאות אותה תאונה הורגשו כבר אז. בהיותו מבוטח בביטוח נכות מתאונה (כנספח לביטוח חיים) תבע מן המבטחת לפצותו כדי שיעור הנכות המשוקלל הכולל שנקבע לו עתה. המבטחת דחתה את תביעתו הן מחמת אי הגילוי בפניה של מצבו הרפואי הקודם, בעת כריתת חוזה הביטוח, והן מחמת העדר החמרה בנכות ממנה סבל לפני התאונה הנדונה. עם זאת הסכימה המבטחת להמשיך את כיסויי הנספח תוך "שינוי תנאי הקבלה" לגבי ליקויי מערכת השלד שפירטה במכתבה. להבנתי, ביקשה המבטחת לשנות את תנאי הביטוח במהלך תקופת הפוליסה ארוכת המועד, ומפרט ההגבלות שציינה הינו גורף בתיאורו ומרחיב את ציון ליקויי המבוטח גם מעבר להגבלות החיתום הראויות לממצאים שנצפו ולאבחנות התיק הרפואי שנצברו במרפאות קופ"ח לגבי התקופה שקדמה לתאונה נשואת התביעה. נראה כי שינוי תנאי הנספח בגין לקות שארעה מחמת תאונה שלאחר כריתת חוזה הביטוח – אינו כדין, ומהיותה נכללת בנספח לביטוח חיים אין לבחנה כ"החמרה בסיכון" (ראה סעיף 49 לחוק חוזה הביטוח).

דיון

א. בנספח הכיסוי לנכות הוגדר "מקרה הביטוח" כנכות תמידית מלאה או חלקית מחמת תאונה. נכות (Disablement) משמעה אובדנו של איבר בשל הפרדתו הפיזית מן הגוף או אבדן מוחלט או חלקי של כושר פעולתו הפונקציונלית של איבר מאיברי הגוף. נכות תמידית נאמדת בשיעורים המשוקללים שבהם לוקה המבוטח (מאז Scott v. Scottish Accident, 1889).

ב. להבנתי, על-פי ניסיוני המקצועי והשכל הישר, מציגה המבטחת "תרתי דסתרי" בלתי סבירים. מצד אחד היא מציגה את המבוטח כמי שבהעלימו תאונה קודמת נקט "פעולה בכוונת מרמה", ויש לבטל את ביטוחו על-פי דין, ומצד שני היא מתעלמת מן "הסיכון המוסרי" שחשפה אצלו ומציעה לו המשך הביטוח גם להבא. להליכים סותרים כאלה לא מצאתי – הן בביטוחי רכוש והן בביטוחי חבות או תאונה – תקדים תורתי.

ג. ועוד: המבטחת מסתייעת בחוות דעתו של רופא שהוגדר בה ובאתר האינטרנט שלו כ"מומחה למחלות לב", שהינה מומחיות מדיסציפלינה אחרת. רופא זה מתייחס בדבריו לחיתום בביטוח "אבדן כושר עבודה" שאינו הביטוח הנדון (נכות)  אלא ביטוח רגיש יותר (הכולל גם פיצוי למחלות). ביטוח כזה אכן מחייב חיתום קפדני יותר. כשלעצמי, בהיותי מנהל חיתום אצל מבטחים אחדים, אני קובע כי הייתי מסכים לבטח את התובע בביטוח נכות מתאונה כהגדרתה בפוליסה, גם במצבו הגופני טרם מועד כריתת הביטוח, במגבלות ראויות.

ד. כן חיווה הרופא הנ"ל דעות על פרשנות חוזה ביטוח בדבר "הפרת תנאים"/ "אי גילוי" על-ידי המבוטח. לא כך התירה רשות ההון, ביטוח וחסכון בחוזרה "בירור ויישוב תביעות" בעניין סמכות מומחה לחוות דעתו בדבר "זכות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח" (פיסקה י"א בחוזר). פרשנות עסקת הביטוח, בניגוד לאבחנה רפואית, אינה מתפקיד המומחה הרפואי.

ה. ראיתי לנכון לציין כי המבטחת מסתמכת על תשובות המבוטח לשאלון ההצעה, אך בדחותה את תביעתו הרי היא מתלוננת על אי-גילוי בתשובותיו לשאלותיה. דא עקא, ב"עקרונות לעריכת חתום רפואי" (חוזר 2015-9-28) מציגה הרשות את תפיסתה, על בסיס הכרותה עם הנושא וטיפולה בתלונות צרכנים. החוזר משקף ידע נצבר ובשל, הפקת לקחים מכשלי שוק, ונוהלים סבירים של "בדיקת המצב הרפואי של מועמד לביטוח טרם קבלתו לביטוח". בהוראות אלה, גם אם מאוחרות למקרה הנדון, נדרשות "פשטות ובהירות" וכן נקבע כי "שאלות יתייחסו למצב עובדתי בלבד; לא יישאלו שאלות שנדרשת בהן הערכה סובייקטיבית, אמונות או דעות של מועמד לביטוח, באשר למצבו". נאסרו שאלות שעניינן "הערכה סובייקטיבית" גורפת של המועמד לביטוח עצמו בדבר יכולת התפקוד החופשי שלו ותפקודו "בפעולות היומיומיות".

ו. כמו כן מצאתי כי בתיאורי תיקו הרפואי של המבוטח לא הסתמכו רופאי מל"ל על ממצאים פיסיים ממשיים שנצפו לאחר התאונה הראשונה, אלא על תלונות תחושתיות בלבד. לעומת זאת, בתקופה שלאחר התאונה השנייה תוארו ממצאים פיסיים ממשיים. מכאן שאין להבין מן הנסיבות כי הליקויים והנכות נובעים כולם (כלשון המבטחת) מעברו הרפואי טרם התאונה הנדונה. אכן, ניתן היה לקזז שיעורי נכות המיוחסים ישירות ללקות הגופנית הממשית (ולא כזאת שהיא בעיקרה פסיכוסומטית או סובייקטיבית או הנעתית או כזאת המוגדרת בתקנות מל"ל, פרק רביעי, כהפרעה פסיכוטית או פסיכונוירוטית שפישרה אינו נובע מלקות גופנית שנצפתה ממש). בדרך כלל, הוחרג אצל מבטחים שונים "ליקוי גופני שהיה למבוטח קודם למקרה הביטוח" או "החמרה של ליקוי קודם שהיה למבוטח", אך מטבעות לשון ארכאיות ועמומות אלה לא הקלו על פרשנות הפוליסה, ודעת מלומדים היא ש"סייג זה נוסח בדרך כלל בלשון רחבה וכללית מאד שהצליחה ללכוד ברשתה גם מקרים שבהם הזיקה בין מקרה הביטוח לבין המצב הרפואי הקודם הייתה רופפת מאד" (ראה ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, דין וביטוח, 2011, עמ' 63, וכן –בעמ' 65- "יש צורך בקיומו של קשר סיבתי מוצק בין מערכת הנסיבות הרפואיות שנתקיימו במבוטח לבין מקרה הביטוח, דהיינו: נדרש כי המצב הרפואי הקודם היווה 'גורם ממשי' לקרות מקרה הביטוח").

מסקנות

א. כאמור לעיל, הריני סבור שהייתי מסכים לבטח את התובע בביטוח נכות מתאונה הנובעת משינוי גרמי ממשי שנצפה לאחר מקרה התאונה. גם המומחה הרפואי של המבטחת סבר כך, אך המגבלה שנוסחה בעקבות חוות דעתו גורפת ומקפחת.

ב. בדחותה את תביעת המבוטח נסמכה המבטחת על ממצאים גופניים ממשיים שניכרו לאחר קרות התאונה, אך לא לפניה, והרי היא מקשרת בין הנכויות השונות שנקבעו למבוטח בשתי התקופות ללא הצדקה פרשנית עניינית.

ג. הקושי בקביעת שיעורי נכות ואי כושר חלקי מעורר, ללא ספק, עימותים אפשריים בין המבוטח למבטחו. אין הם חד משמעיים מבחינה רפואית, ובדרך כלל הריהם מותנים במידת ההנעה והרצון שיש למבוטח. על היבט זה, של לקות "סובייקטיבית" מעירה מבטחת המשנה Munich Re בפרסומה "Problems of Disability Risk", שבו מתוארים ההרגשה והאינטרס הסובייקטיביים של המבוטח. לדעתה, אי כושר שהינו בחלקו תוצאת גורמים סובייקטיביים, ואין הוא מוצדק במלואו על ידי קריטריונים אובייקטיביים הנובעים ממצב בריאותו הממשי של המבוטח, מתואר כאי-כושר "סובייקטיבי" או "הנעתי". "מונח זה משתרע ממקרה של אדם שבריאותו בלתי תקינה, אך הוא מגזים בליקויו, עד מקרה של אדם בריא לחלוטין המבקש במרמה להשיג פיצויים להם אינו זכאי" (שם, עמ' 7)". כזכור, רמת ההוכחה הנדרשת מן המבטח לטענתו בדבר מרמה או חוסר תום לב מצד המבוטח גבוהה מאד.

ד. בדיני ביטוח בישראל הורחבה המגמה לחייב את המבטחים לבצע בדיקות שונות שתוצאתן ממצאים אודות המבוטח והערכה מדויקת יותר של סיכוניו. בפסיקות שונות נקבע כי בנסיבות מסוימות חברת הביטוח אמורה לבצע חיתום עובר לכריתת הסכם הביטוח, למשל: לבקש תדפיס של המצב הרפואי או מכתב מהרופא המטפל (ת"א 27334/04 טפיארו נ. דיקלה בע"מ (נבו, 2005). לדעת משפטנים אחדים (ראה אתר ח. קליר) יתכן שעצם המצאת כתב ויתור על סודיות רפואית מצד המבוטח, בעת כריתת הסכם הביטוח, משיתה על המבטח את החובה לבדוק את פרטי בריאותו של המבוטח במאגרי המידע של קופ"ח, שאם לא כן הריהו חשוף לטענה כאילו ויתר על חקירת העסקה. הימנעות המבטח מ"חיתום בדיעבד" היא זאת שתאפשר לו להגיע למו"מ יעיל ומוסכם עם המבוטח במועדו.

________________

הכותב הוא יועץ ביטוח וניהול סיכונים, בעבר שימש כחתם ראשי בהפניקס ומשנה למנכ"ל כלל ביטוח