פוליסת מימון תרופות: המבוטחת נפטרה במהלך דיון משפטי והמבטחת ביקשה פסיקת הוצאות / מאת עו"ד ג'ון גבע

פוליסת מימון תרופות: המבוטחת נפטרה במהלך דיון משפטי והמבטחת ביקשה פסיקת הוצאות / מאת עו"ד ג'ון גבע

התובעת הגישה תביעה לתשלום תגמולי ביטוח לצורך מימון תרופה להתמודדות עם מחלת הסרטן וגם בקשה דחופה למתן צו עשה זמני, שיחייב את חברת הביטוח לממן את התרופה למשך שלושה חודשים

בבית משפט השלום בהרצליה נדונה תביעתה של ח.צ. ז"ל (התובעת) אשר יוצגה על ידי עו"ד יורם מלמן כנגד הראל חברה לביטוח (הנתבעת) אשר יוצגה על ידי עו"ד נמרוד ברקוביץ ועו"ד מיכאל קואינוב. פסק הדין (תא"ק 49161-08-19) ניתן בפברואר 2020, מפי השופט אמיר ויצנבליט.

בפני בית המשפט הונחה בקשה לפסיקת הוצאות, בה דרשה הנתבעת (להלן: הראל) כי המבוטחת שלה, שהגישה נגדה תביעה למימון תרופה להתמודדות עם מחלת הסרטן ונפטרה סמוך לאחר הגשת התביעה, תשלם לה הוצאות משפט.

התובעת הגישה נגד הראל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח לצורך מימון תרופה להתמודדות עם מחלת הסרטן. התובעת הייתה אלמנה בת 71, במצב סיעודי, אשר נזקקה לתרופה בעלות של 20,030 שקל לכל 21 יום, ומשך הטיפול בה הוא חצי שנה. כמו כן, הראל טענה כי לפי תנאי הפוליסה, התובעת אינה זכאית למימון התרופה על ידה.

עם הגשת התביעה באוגוסט 2019, הגישה התובעת גם בקשה דחופה למתן צו עשה זמני, אשר יחייב את הראל לממן באופן מידי את התרופה למשך שלושה חודשים. בהמשך, הושג הסדר מוסכם לפיו הראל תממן כמימון ביניים מחצית מעלות התרופה למשך שלושה חודשים. עם זאת, לאחר הדיון, התובעת קיבלה טיפול יחיד בתרופה ללא עלות, שכן עלה בידיה לקבלו באופן פילנטרופי חד פעמי.

לדאבון הלב, בנובמבר 2019 הודיע בא כוח התובעת כי היא נפטרה. לפיכך, בא כוח התובעת פנה להראל לשם מחיקת התביעה ללא צו להוצאות, אך הראל עמדה על הוצאותיה. בשל כך טען בא כוח התובעת, כי התובעת היא שזכאית להוצאות משפט, וכי אם אין בין הצדדים הסכמה על מחיקת התביעה ללא צו להוצאות, מן הראוי להמשיך את הדיון בתביעה, כדי לקבל הכרעה משפטית בסוגיה שבמחלוקת.

בהתאם לכך, בדצמבר 2019 הגישה הראל תשובה להודעת התובעת ולצידה בקשה לפסיקת הוצאות. בבקשה זו, הביעה הראל את תנחומיה על פטירת התובעת, אך טענה כי היא "סבורה שנגרם לה עוול", שכן נגרמו לה הוצאות משפט. עוד טענה הראל, כי הבקשה לסעד הזמני הייתה הליך סרק, כיוון שהתובעת לבסוף לא רכשה את התרופה.

תחילה ציין בית המשפט, כי אין לאמץ את העמדה לפיה יש להמשיך בבירור התביעה, שכן בית המשפט אינו עוסק בסוגיות תאורטיות, ובסופו של יום, התרופה לא נרכשה. לכן, אין מקום להמשיך לברר את המחלוקת בין הצדדים לגבי פרשנות הוראות הפוליסה.

בהתאם לכך, דחה בית המשפט את עמדת הראל בדבר פסיקת הוצאותיה, וקבע כי בשל האופן והשלב בו הסתיים ההליך, לא ניתן היה לקבוע ידו של מי מן הצדדים על העליונה, ושל מי על התחתונה.

עם זאת, בית המשפט הוסיף, כי אין בפוליסה הגדרה למונח "הרשויות המוסמכות בישראל". לפיכך, הראל לא הייתה יכולה לתמוה על כך, שהיא צריכה להגיע להתדיין בנושא בבית משפט, שכן היא מכרה פוליסת ביטוח שבה מופיע מונח ללא הגדרה מתאימה.

זאת ועוד, בית המשפט הדגיש כי פוליסת ביטוח הבריאות המדוברת היא, בין היתר, לכיסוי ביטוחי בגין מימון תרופות. כמו כן, כאשר מדובר במחלה סופנית כמו סרטן בשלביו המתקדמים, השאלה אם התרופה תמומן על ידי המבטחת או לא היא משמעותית ביותר עבור המבוטח-חולה.

בית המשפט הוסיף, כי לא אחת מוצע לחולה הסרטן בשלביו המתקדמים טיפול חדשני בתרופה יקרה – עשרות ואף מאות אלפי שקלים. אז מוצא את עצמו החולה מתמודד לא רק עם מחלתו, אלא גם עם דילמה קשה: האם לרכוש את התרופה במחיר כלכלי כבד או לוותר על ההיאחזות בתקווה המוצעת לו. כמו כן, חוסר הוודאות לגבי השאלה האם ביטוח הבריאות שרכש החולה יכסה את ההוצאה מעצים את אותה ההתלבטות.

לפיכך קבע בית המשפט, כי עצם העובדה שלבסוף התובעת בחרה שלא לממש את ההסדר ולרכוש את התרופה אינה מעידה על כך שמדובר היה בהליך סרק. עוד הוסיף, כי הראל אינה יכולה להביע פליאה על כך שלבסוף החליטה התובעת שלא לרכוש את התרופה, בעוד שהיא סירבה לממן את חלקה הארי של עלות התרופה, שכן, בהתנהגות זו התעלמה הראל מן הרגישות היתרה שיש להפגין כלפי מבוטחיה במצבים כאלה.

לבסוף הביע בית המשפט צער כלפי הראל, כיוון שעמדה על פסיקת הוצאות משפט, וטענה בתקיפות כנגד מבוטחת שלה לשעבר, אלמנה בת 71, אשר פנתה אליה בחודשי חייה האחרונים בניסיון לממש פוליסת בריאות שרכשה אצלה. עוד הדגיש בית המשפט, כי חמלה אינה דבר פסול, גם לא מצד חברת ביטוח.

סוף דבר, בית המשפט מחק את התביעה וקבע שכל צד יישא בהוצאותיו.

עד למועד כתיבת שורות אלה, לא ידוע אם הוגש ערעור לבית המשפט המחוזי.