לאחר שסירבה, ביטוח ישיר חויבה לשלם למבוטחתה את עלויות הקנביס הרפואי

לאחר שסירבה, ביטוח ישיר חויבה לשלם למבוטחתה את עלויות הקנביס הרפואי

השופט הצביע על סעיפי הפוליסה המגדירים מהי תרופה מכוסה ומהו טיפול תרופתי ופסק כי אינו שותף לטענות ביטוח ישיר כי קנביס אינו תרופה לפי ההגדרות שבפוליסה

בית המשפט לתביעות קטנות בבת ים חייב את ביטוח ישיר בתביעה שהוגשה נגדה, בטענה שסירבה לכסות טיפול בקנאביס רפואי למבוטחת בביטוח בריאות עם כיסוי לתרופות שאינן בסל. התובעת, שאובחנה והוכרה על ידי קופת החולים שלה כסובלת מפריצת דיסק והוכרה כזכאית להשתתפות במימון קנאביס רפואי, טענה כי היא זכאית לכיסוי הוצאות עבור רכישת קנאביס בהתאם לפוליסה שברשותה.

לפי פסק הדין, המבוטחת הגישה תביעה על סך 33 אלף שקל ובית המשפט פסק לטובתה כ-5,000 שקל, לאחר דין ודברים. באפריל 2021 הוגשה בקשה לייצוגית נגד הראל, מגדל והפניקס, בטענה דומה.

לפי פסק הדין, התובעת מטופלת במרפאת כאב וקיבלה רישיון לצריכת קנאביס רפואי המסייע לה להתמודד עם הכאב, ואותו היא צורכת על בסיס קבוע. בנוסף, התובעת טענה כי אין עוד תרופה העומדת בקריטריונים של הפוליסה שמצליחה להביא מזור לכאביה כמו הקנביס.

ביטוח ישיר, מנגד, סירבה לכסות את העלויות בטענה כי קנאביס אינו עונה על הגדרת "תרופה" בפוליסה זו. החברה טענה עוד, כי קנאביס אינו מהווה חומר כימי או ביולוגי אלא צמח ומשכך אינו נכלל בכיסוי הביטוחי. כמו כן, לטענתה, החומר עדיין בפקודת הסמים המסוכנים בארץ וגם משרד הבריאות קבע כי קנביס אינו עונה להגדרה של תרופה.

השופט הצביע בפסק הדין על סעיפי הפוליסה המגדירים מהי תרופה מכוסה ומהו טיפול תרופתי וטען כי אינו שותף לטענות ביטוח ישיר כי קנביס אינו תרופה לפי ההגדרות שבפוליסה – "האם הקנביס נועד לטיפול במצב רפואי כפי שמתבקש בסעיף האמור? על שאלה זו ניתן לענות בחיוב – צריכת הקנביס מעניקה לתובעת מזור לכאביה. שנית, נשאל האם הטיפול הרפואי בגינו צורכת התובעת קנביס הוא כתוצאה ממחלה כאמור בסעיף? גם על שאלה זו ניתן להשיב בחיוב. אין חולק כי הנתבעת זקוקה לטיפול תרופתי על מנת להקל על סבלה לאור פריצות דיסק ובעיות אורתופדיות הגורמות לה לכאבים עזים לשיטתה וקנביס כאמור מעניק מזור לכאבים האמורים".

השופט התייחס לטענה המרכזית בהגנה של ביטוח ישיר, כי הקנביס אינו חומר ביולוגי או כימי ומכאן שאינו עונה להגדרה של תרופה, וציין כי אינו שותף למסקנה זו – "מדובר בניסיון של הנתבעת לערער על היותו של הקנביס תרופה. הפרשנות המתאימה של הפוליסה מתיישבת יותר עם המסקנה כי קנביס כן עונה להגדרה של תרופה לפי סעיף 2.2 לפוליסה מאשר לא. מקריאת לשון הסעיף בפוליסה אני סבור כי הסעיף האמור נועד למעשה להחריג טיפולים, פרוצדורות וטכנולוגיות למיניהם, שלפי התוויתם אין בהם הצדקה לתת לחולה מסוים טיפול רפואי לצורך שיפור במצבו".

תגובת ביטוח ישיר לא התקבלה עד סגירת הגיליון.

 



כתיבת תגובה