איך להציל את הפוליסות המכסות תרופות שלא בסל / ד"ר אודי פרישמן

בעיר רחוקה החליט ראש העיר לייעל את התחבורה הציבורית. הוא לא פתח ספרי לימוד, לא קרא מאמרים ואפילו לא התייעץ עם יועצים אלא החליט: "כל האוטובוסים בעיר יהיו באותו גודל ויעברו בדיוק בכל שעה עגולה בכל תחנה!"

הנוסעים ניסו להסביר: "בשעות הבוקר צריך יותר אוטובוסים, בערב אין כמעט נוסעים ואפשר להסתפק באוטובוסים קטנים יותר, ובלילה אנשים בכלל לא נוסעים ואין צורך להסיע אוטובוסים ריקים ולהעיר את האוכלוסייה הישנה". אך ראש העיר נפנף אותם ואמר: "הסמכות בידי ואני קובע לוח זמנים אחיד ואוטובוס בגודל אחיד – כך כולם בעיר ידעו מתי בדיוק האוטובוס מגיע ומה יהיה גודלו!"

תוך שבוע הייתה אנדרלמוסיה כללית בעיר, אבל ראש העיר עמד על שלו: "לוח הזמנים מושלם, ואם יש בעיות, הבעיה היא אצלכם."

עוד באותו נושא:

*ד"ר אודי פרישמן מתריע: המשבר המתהווה בביטוח תרופות עלול לחסל את הענף כפי שקרה בביטוח הסיעודי

* כל הסיכונים | שי טנר, חבר ועדת הבריאות בלשכת סוכני ביטוח: בעתיד, הסכומים בפרק התרופות לא יספיקו

הפוליסה האחידה ללא ספק מאפשרת לכל אדם לדעת באיזה שעה בדיוק יגיע האוטובוס לתחנה ומה יהיה גודלו, אבל האם יגיע האוטובוס הנכון שנותן מענה לצורך? כנראה שלא.

בפוליסה המכסה תרופות שלא בסל הבריאות ישנם כשלים רבים. הכשל העיקרי נובע מכך שהיא מעודדת צריכת יתר, בעיקר של תרופות יקרות. ההגדרות שקובעות זכאות הן הגדרות ישנות משנות ה-2000, הזכאות לתרופה יקרה הדורשת מרשם 29/ג פרוצה לחלוטין ומצב זה מנוצל בצורה צינית על ידי חברות התרופות מצד אחד, ומצד אחר בידי רופאים שלא יכולים לעמוד בפני לחצים של מטופלים.

בפוליסה האחידה אין התייחסות לכך שבשנים האחרונות יש עלייה בהיקף התרופות למחלות כרוניות שאינן כלולות בסל הבריאות, כמו לדוגמה תרופות להרזיה או תרופות לטיפול בכולסטרול גבוה, שמשפיעות מאוד על שיעור התביעות והשימושים.

התוצאה כאמור היא עלייה ניכרת בשיעור התביעות שגורמת לעלייה ניכרת בפרמיה. לנוכח המצב יש צורך מידי בחשיבה יצירתית ומתקדמת שתביא לשינוי הפוליסה במתכונתה הקיימת והתאמתה לצורכי השוק. חלק מהשינויים הנדרשים ניתן לבצע באופן מידי וחלק מחייבים חשיבה מעמיקה יותר, שינויי רגולציה, חקיקה ותאום עם גורמים נוספים.

אבל הזמן לא בידינו, כי אם שיעור התביעות ימשיך לעלות יקרה אחת משתיים: או שהפרמיות יהיו כל כך יקרות שהמוצר הביטוחי החשוב הזה יהפוך להיות נחלת העשירים בלבד, או שחברות הביטוח ייקלעו להפסדים ויפסיקו לשווק אותו ודינו יהיה כדין פוליסות הסיעוד.

ביטול הפוליסה האחידה: לאור האמור לעיל, המשימה המיידית שעל הרגולטור לעשות היא לבטל את הפוליסה האחידה ולאפשר לחברות הביטוח להציע פוליסות בדרגות כיסוי שונות, השתתפויות עצמיות שונות ופרמיות שונות. אין ספק שיש צורך בפיקוח צמוד שיבטיח שקיפות ומתן הסבר מפורט ללקוח על היקף הכיסוי. אבל הציבור לא מטומטם, סוכני הביטוח יודעים את מלאכתם ויועצי הביטוח מבינים היטב את האחריות המוטלת על כתפיהם. הרגולטור, במקום לקבוע פוליסה אחידה, צריך להבטיח מכירה נכונה ללקוח.

העברת מימון לתרופות יעילות לקופות החולים: מעבר לדרך המהירה של ביטול הפוליסה האחידה יש דרכים נוספות, מורכבות יותר, שיאפשרו לחברות הביטוח לשווק פוליסות רחבות ולמנוע ניצול יתר. אחת הדרכים היא לקבוע בחקיקה שתרופה שנמצאת יעילה לאחר 3-6 חודשים, תועבר למימון קופת חולים. היעילות של התרופה תקבע על פי קריטריונים רפואיים, על פי פרוטוקולים מבוססי ראיות, על ידי ועדה ציבורית. ועדה ציבורית, בדומה לוועדות של הביטוח הלאומי, תהיה ועדה חיצונית לחברת הביטוח וחיצונית לקופות החולים והיא זו שתקבע אם התרופה יעילה או לא. אם התרופה יעילה, כאמור המשך מימונה יעבור לידי הקופה. אם התרופה לא יעילה, חברת הביטוח תפסיק לממן אותה.

החזר מימון מחברות התרופות: דרך נוספת להתמודד עם הבעיה היא לקבוע בחקיקה שתרופות שניתנו לחולה תחת מרשם 29/ג ונמצאו לא יעילות, חברת התרופות תשיב את עלות הטיפול, כולה או חלקה, לגורם המשלם.(Pay for Performance). מדיניות כזו קיימת במדינות כמו איטליה, ארה"ב, אנגליה, שוודיה ועוד. לחלק גדול מחברות התרופות יש נכונות ואינטרסים לקחת חלק בהתנהלות מסוג זה. חברות תרופות רואות במודל הזה לא רק הכרח אלא גם הזדמנות עסקית ואסטרטגית, כי הוא מאפשר להן להתמודד עם לחצים רגולטוריים, לבנות אמון, להרחיב את השוק שלהן ולהבטיח שמערכות הבריאות ימשיכו לממן את התרופות שלהן, גם אם מדובר בתרופות יקרות מאוד.

ועדת סל ביטוח ציבורית: כלי עבודה נוסף, מרחיק לכת אבל אפשרי, שיסייע לתעשייה הזו להמשיך ולהתקיים היא, למנות ועדת סל ציבורית לטובת ביטוחים פרטיים. בדומה לוועדת הסל שקובעת את התרופות שיכללו בסל הבריאות במימון קופות החולים, תהיה ועדה שתיקבע מה הן התרופות שאינן כלולות בסל הבריאות אבל יש הצדקה לממן אותם במסגרת ביטוחים רפואיים. מסגרת כזו תוכל לאפשר לציבור לרכוש כיסוי שנבחן מקצועית, בפרמיה הוגנת. שונאי הסיכון בקרב המבוטחים יוכלו לרכוש הרחבה לכיסוי שתהיה מדרך הטבע יקרה יותר.

רכש תרופות מרוכז: על מנת להבטיח את שרידותה של הפוליסה לכיסוי תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, יש לקבל את ההיתר הנדרש לאחד את רכש התרופות שלא בסל לגוף רכש מאוחד לכל חברות הביטוח. גוף כזה יסייע בהורדת המחירים שתתורגם בסופו של דבר להורדת הפרמיה.

פוליסת התרופות היא היום אחת הפוליסות החשובות ביותר המשווקות בישראל, המאפשרת לציבור רחב ביותר, מאות אלפי אנשים בכל שנה, לקבל טיפול רפואי לעתים מציל לחיים, לעתים מאריך חיים, לעתים משפר איכות חיים – טיפול שבדרך אחרת לא היו יכולים ליהנות ממנו.

אין לי ספק שעל שולחנו של הרגולטור ישנם דברים דחופים וחשובים מאוד, אבל חשוב שיזכור שהפוליסה לתרופות שאינן בסל היא לא רק מוצר ביטוחי – היא חבל הצלה לציבור רחב מאוד.

הכותב הוא מנכ"ל חברת פרש קונספט. בעבר שימש כסגן מנהל בית החולים אסותא וסמנכ"ל הפניקס.