פוליסה - יוני 2021

32 / 2021 ביטוח בריאות וסיעוד - יוני פוליסה www.polisa.news בתל אביב-יפו נדונה תביעתו של פלוני (התובע), בית משפט השלום ב ואח' עדי ניר בנימיני ו/או עו"ד הישאם שבאיטה אשר יוצג על ידי עו"ד אוניברסיטת תל אביב , הפקולטה למשפטים מהתוכנית לזכויות אדם, (הנתבעת), אשר יוצגה על ידי עו"ד איילון חברה לביטוח בע"מ כנגד . פסק לויתן, שרון ושות' ו/או אח' ממשרד משה שטרן ו/או תמי גרינברג משה תדמור- , מפי השופט 2021 ) ניתן במאי 19482-08-19 הדין (תא"מ . ברנשטיין שנים, הינו טרנסג'נדר במהותו המגדרית. מדובר בתביעה 22 התובע, כבן מכוח פוליסת בריאות שהוצאה להוריו של התובע וילדיהם, לאכוף על שקל בגין הוצאות ניתוח 28,350 הנתבעת (איילון), מתן שיפוי בסך של שעבר התובע מספר חודשים לאחר שהפך לבגיר, להסרת חזה. בנוסף, 38,650 טען התובע לזכות לפיצוי בגין כאב, סבל ועוגמת נפש בסך של שקל, אשר נגרמו לו לטענתו בשל אופן התנהלותה של איילון מולו בכל הקשור למתן עמדתה בהקשר לשיפוי שדרש ממנה. , החל התובע 17 לפי הנטען בכתב התביעה, בסמוך לאחר הגיעו לגיל 18 ליטול הורמונים לצורך תהליך של שינוי מין מנקבה לזכר, ובגיל וארבעה חודשים ביצע התובע ניתוח לכריתת השדיים כ"שלב נוסף בהליך שינוי המין" מנקבה לזכר. הפוליסה מושא תביעה זו היא פוליסת "בריאות מקיפה", אשר נרכשה , בעת שהתובע היה כבן 2015 על ידי אביו של התובע בתחילת שנת וחצי. הצעת הביטוח שמילא אביו של התובע גם בשם ילדיו, קטינים 16 באותה עת, מציינת פרטים גם בעניינם. בין היתר, התובע סומן בהצעה כמי שמינו נקבה. כמו כן, הגדרת "ניתוח" בפוליסה הופיע כך: "פעולה פולשנית חודרנית, החודרת דרך רקמות, ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה, ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח". לטענת התובע, הניתוח להסרת השדיים מהווה "מקרה ביטוח" על פי הפוליסה, כאשר הוא ענה לדרישת ההגדרה "תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח", כשקיומם של השדיים אצלו הוא חלק ממצב רפואי שמאפיין, ואולי מדגיש, את אי ההלימה בין הזהות המגדרית שלו לבין המין הביולוגי שנקבע בלידתו. הסוגיה בה בית המשפט צריך היה להכריע היא בשאלה, האם הניתוח שעבר התובע ממלא אחר הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הוראת פרק א׳ לפוליסת בריאות, שכותרתו: ״ביטוח פרטי למבוטחים בישראל מהשקל הראשון״, שלשונה: ״מצבו הבריאותי של המבוטח, המחייב ביצוע ניתוח שאירע לראשונה במהלך תקופת הביטוח״. ואם כן, האם בנסיבותיו של התובע חלים מי מחריגי הפוליסה הפוטרים את איילון מחבות בתשלום, על אף קיומו של מקרה ביטוח. לאחר שמיעת טענות הצדדים ובחינת הראיות בתיק, קבע בית המשפט כי דין התביעה להתקבל בחלקה. תחילה ציין בית המשפט, כי למרות היעדרה של חקיקה ראשית מפורשת, התברר כי המדינה מפרשת את הדין ככזה שמאפשר לה, ואף מחייב אותה, ליתן מענה לצרכיו ולמצוקותיו של אדם שהוא טרנסג'נדר. למעשה, מעיון בחוזרי מינהל הרפואה הרלוונטיים והפסיקה – בלטה ההסדרה המפורשת והמחייבת של הפעולות לשינוי מין, בעקבות נטייה מצא לקבל משרד הבריאות מגדרית שונה מהמין הביולוגי, הסדרה ש בהנחיות חוזר מינהל הבריאות. בית המשפט דחה את הטענה ולפיה אין מדובר בניתוח בשל "מצב בריאותי", מאחר שאין מדובר בניתוח חיוני במסגרת שינוי המין, שכן החיוניות איננה נובעת מהצורך בשינוי המין הפיזי, אלא מהצורך להתאים את הגוף להכיל את המגדר שאליו אדם, שהוא טרנסג'נדר, משייך את עצמו. עוד הוסיף בית המשפט, כי הניתוח במקרה הנדון הוא בגדר מקרה ביטוח על פי הגדרתו בפוליסה, לאחר שהתובע הרים את הנטל להוכיח כי מדובר ב"מצב בריאותי" שהניתוח הוא מענה מחויב לו. כמו כן, "מצב בריאותי" שבנסיבות "אירע לראשונה במהלך תקופת הביטוח". יתר על כן, בית המשפט הדגיש, כי קבלת פרשנות הפוליסה כעמדת איילון, עלולה, בנסיבות העניין, להוביל לקו תפיסתי אשר נגוע באפליה אסורה, לעומת אנשים אחרים שלהם מצוקה נפשית בשל מצב רפואי שמצריך ניתוח שיכול לסייע להטבת מצבם הנפשי. בשולי הדברים, ציין בית המשפט, כי אין מקום לפסול לתובע פיצויי בגין כאב, סבל ועוגמת נפש. שכן, אין בהכרעת בית המשפט אלא פרשנות פוליסה שאיילון לא מצאה כנכונה בעת הפעלת שיקול הדעת למול תביעת התובע. כמו כן, לא נמצא כי עמדתה של איילון נחזית כנגועה בחוסר תום לב, או בדעות קדומות או בבורות בכל הנוגע להליכים לשינוי מין. סוף דבר, בית המשפט קיבל את התביעה בחלקה וחייב את איילון לשלם שקל, בתוספת הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד. 28,350 לתובע סך של בית המשפט עד למועד כתיבת שורות אלו, לא ידוע אם הוגש ערעור ל . המחוזי . ג'ון גבע-הדר עורכי דין ומגשרים הכותב הינו מייסד ושותף במשרד ביוני. 13- מה 2916 המאמר פורסם לראשונה בגיליון חיוב המבטחת בשיפוי מבוטח אשר עבר ניתוח לשינוי מין מאת עו”ד ג’ון גבע בית המשפט צריך היה להכריע בשאלה האם הניתוח שעבר התובע ממלא אחר הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה