הפצצה המתקתקת של ביטוחי הבריאות הפרטיים

האם גורלו של ענף ביטוח הבריאות יהיה זהה לגורלו של ענף ביטוחי הסיעוד בישראל? בשנת 2019, בתוך חודשים ספורים, ולאחר שנים ארוכות בהן ענף ביטוחי הסיעוד שגשג, יצאו חברות הביטוח, באופן מיידי, אחת אחרי

השנייה, מתחום ביטוחי הסיעוד. בתוך מספר שבועות נותרו סוכני הביטוח ולקוחותיהם ללא פוליסות סיעוד שניתן לרכוש בשוק הפרטי. הרקע למפץ – שינויים רגולטוריים ששינו (כולל רטרואקטיבית) את כללי המשחק והתארכות תוחלת החיים.

ענף ביטוחי הבריאות בישראל מושך אליו אש זה תקופה ארוכה, כאשר רבים מלינים על סכומי הכסף הגדולים שזורמים לתעשיית הביטוח הפרטית דרך חברות הביטוח. הנתון הבולט ביותר, שצד את עינם של כל מי שבוחן את התעשייה מקרוב – הוא שיעור הנזקים הנמוך (Loss Ratio) – שעומד בעשור האחרון על כ-40%. מדובר על מתח רווחים גבוה מאוד.

בתעשיית הביטוח דוחים את הטענות וקובעים כי מדובר בביטוח לטווח ארוך, וכי מדובר בתיק ביטוח צעיר. אולם העובדה, כי במשך עשור שיעור הנזק נשאר נמוך ואינו גדל בצורה מהותית – מספרת סיפור אחר. גם העובדה שמבוטח ממוצע בביטוח חיים נשאר כעשר שנים משמעותה שתיק הביטוח מתחדש כל עשור, ואין צפי לגידול בשיעור הנזק לטווח ארוך.

זה הרקע להחלטה האסטרטגית שהתקבלה במשרדי האוצר והבריאות, לפני מספר שנים – לצמצם את הכפל הביטוחי בין השב"ן לבין חברות הביטוח. הנושא עלה לראשונה בוועדת גרמן, בראשות שרת הבריאות לשעבר יעל גרמן. מאז, כך נראה, הרעיון אומץ על ידי הפקידות במשרד האוצר, ואחת לתקופה עולים ניסיונות להביא לשינוי המצב, הן מצד אנשי משרד האוצר (בחוקי ההסדרים) והן מצד אנשי רשות שוק ההון (הרפורמה ב-2016 והרפורמה ב-2022).

חוק ההסדרים ל-2023 (בטיוטה שהופצה על ידי משרד האוצר) לקח את הנושא לקיצון. לראשונה הוצע מודל שאוסר על קופת חולים לשלם את הוצאות הטיפול הרפואי, במקרה בו למטופל יש ביטוח בריאות שמכסה את הטיפול, ומטיל חובת תשלום ראשון על חברת הביטוח הפרטית.

עד כה ביססו חברות הביטוח את המודל העסקי ואת תמחור הפוליסה על כך שהציר המרכזי בטיפול באירוע בריאות של הלקוח הוא קופת החולים. מסע הלקוח בבריאות מתחיל אצל רופא המשפחה, עובר לרופא המומחה בקופת החולים וממשיך משם לשב"ן. המסה הגדולה של הטיפולים הרפואיים נופלת על השב"ן, וזה מה שמייצר לחברות הביטוח שיעור רווחיות כה גבוה, המגולם ב-Loss Ratio של 40%.

ההצעה הייתה כלולה אמנם בטיוטת חוק ההסדרים, לצד ההצעה שעלתה שוב להטיל מס מיוחד על הרפואה הפרטית, אולם הממשלה נפלה טרם החלו ממש דיונים בנושא. חלק מאנשי הענף שחררו אנחת רווחה, אולם אחרים מבינים כי העובדה שהרפורמות האלה מגיעות מהדרג הפקידותי הבכיר במשרד האוצר, שאינו מתחלף עם הדרג הפוליטי, משמעותה שבמקודם או במאוחר הרפורמה תעבור. יש לקחת כהנחת עבודה שבעתיד הלא רחוק תוטל חובת תשלום ראשון על חברות הביטוח ושיוטל מס מיוחד על מערכת הרפואה הפרטית.

על פי הערכות מומחים בתעשייה, אם וכאשר רפורמה כזו תעבור, עלות התביעות של פוליסת בריאות צפויה לגדול פי חמישה או שישה. המשמעות היא שהפוליסה תיאלץ להתייקר בסדר גודל דומה. פוליסת בריאות ממוצעת עולה כיום כ-200 שקל למבוטח. האם הציבור יוכל לעמוד בפוליסה שעלותה החודשית נעה בין 1,000-1,200 שקל? האם חברות הביטוח יוכלו למכור את הפוליסות בהיקפים הנוכחיים? התשובה לכך היא, ככל הנראה, שלילית. אולם זה לא סוף הסיפור.

פירמידת הצרכים

עד כאן עסק הדיון ברפורמה עתידית, שטרם הושלמה (אך סביר להניח שהדבר יקרה בעתיד). אולם במקביל מתרחש מהלך אחר, שהשפעתו הסופית על השוק תהיה דומה.

במסגרת המהלכים של רשות שוק ההון, בשתי הקדנציות האחרונות, לשכלל את ענף ביטוחי הבריאות – פורקו לרכיבים חבילות הביטוח המורכבות. הראשונה הייתה המפקחת הקודמת על הביטוח דורית סלינגר שחייבה את החברות לאפשר למבוטחים לרכוש רכיבים שונים של הפוליסות ללא תלות זה בזה. המפקח הנוכחי, ד"ר משה ברקת הגדיל לעשות ובנה פירמידת צרכים, שמגדירה מוצרי ביטוח בריאות מסוימים כמוצרי בסיס, שחייבים לרכוש לפני מוצרי ביטוח אחרים. מדובר ברפורמה שצפויה להיכנס לתוקף בדצמבר 2022.

כרובד בסיס הוגדרו הכיסויים הבאים (ראו תרשים): השתלות, תרופות מחוץ לסל, ניתוחים בחו"ל ומחליפי ניתוח / טכנולוגיות חדשות. ברובד השני הוכנסו הניתוחים בישראל. וברובד השלישי – כיסויים אמבולטוריים שונים.

עד כה, מרבית המבוטחים רכשו חבילה רחבה של כיסוי בריאות, ומרבית הפרמיה שולמה על פרק הניתוחים. כיוון שרוב הניתוחים מבוצעים דרך השב"ן, ניתן היה לסבסד את עלות התביעות בפרקים העוסקים בטכנולוגיות רפואיות חדשות, תרופות וטיפולים מיוחדים.

לא בכדי מוגדרים כיסויי ההשתלות, תרופות וטיפולים מחליפי ניתוח (טכנולוגיות רפואיות מיוחדות) ככיסויי קטסטרופה. מדובר, מצד אחד, בתביעות שעשויות להיות יקרות מאוד (עשרות ומאות אלפי שקלים), ומצד שני, אילו אירועים שבהגדרה אינם מכוסים בשב"ן, ו-100% מהתביעות מגיעות לפתחה של חברת הביטוח.

אם וכאשר כל מבוטח חדש ירכוש רק את הרובד הראשון (השתלות ותרופות מחוץ לסל), ורק בודדים ירכשו את פרק הניתוחים – בהעדר קורלציות, חברת הביטוח לא תוכל להמשיך לסבסד את הרובד הבסיסי ותידרש לייקר אותו משמעותית.

אולם, רכיב נוסף שיש לקחת בחשבון הוא האינפלציה הרפואית. מדובר באינפלציה שמורכבת משני רכיבים – האינפלציה הכללית במשק, ולצידה ההתייקרות של סל הבריאות, שמוערכת בכ-3% בשנה. אולם אם בוחנים רק את העלויות של הרובד הבסיסי ללא קורלציות (תרופות וטכנולוגיות חדשות) – מדובר על התייקרות שמגיעה לעיתים לעשרות אחוזים בשנה.

השיפורים הטכנולוגיים בעולמות הרפואה גדלים בקצב מסחרר – תרופות, חיסונים, בדיקות וטכנולוגיות מחליפות ניתוח חדשות נכנסות כל הזמן לענף. עלות התביעות של פרק הרובד הבסיסי לא רק תעלה באופן חד עם הפסקת הסבסוד הצולב, אלא תתייקר באופן קבוע בשיעור גבוה בהרבה משיעור האינפלציה הרפואית הרגיל. הקורונה הביאה לשיפור גדול ביכולות של הטכנולוגיות הרפואיות, אולם לשיפור הטכנולוגי יש מחיר שקשה עד בלתי אפשר לאמוד אותו בעתיד הקרוב והרחוק.

אם המסה הגדולה של הציבור, בהנחיית הרגולטור, תרכוש קודם כל את הרובד הבסיסי, ורק אחריו, אולי, את הרבדים שמעליו, אז המשמעות היא כי יחול גידול עצום בעלות התביעה הממוצעת.

לכך מצטרפת גם הדרישה לרישיון מיוחד של סוכני ביטוח בתחום הבריאות. כאשר סוכן הביטוח יידרש למומחיות יתרה בתחום זה,  ניתן להניח שהוא יעודד עוד יותר את לקוחותיו לרכוש את הפרק הזה.

מצד שני, על פי ניסיון העבר, רשות שוק ההון לא מאפשרת בקלות לחברות הביטוח לשנות את תעריפי הביטוח. במסגרת הרפורמה ,מסתמן שהעלאת מחיר תתאפשר רק בתום חמש שנים רצופות של הפסדים  וגם אז הרשות מגבילה את החברות ב-Loss Ratio של 80%. בהינתן העמסות והוצאות, הרי שה-Combined loss ratio יעמוד על שעורים שגבוהים משמעותית מ- 100%. כאשר מוסיפים לכך את התקנים החדשים להכרה בהפסדים (IFRS17) ותחשיבי הסולבנסי, מתקבלת סערה מושלמת.

בשורה התחתונה – גם הרפורמה הזו, של רשות שוק ההון, צפויה להגדיל בחדות את עלות התביעות, ומכאן גם את הפרמיה.

קומודיטיזציה

כשהנוסחים של פוליסות הבסיס מוכתבים על ידי המפקח, שוק ביטוחי הבריאות יהפוך להיות זהה לשוק ביטוח הרכב / דירה – אדישות מוחלטת לזהות חברת הביטוח, כאשר פרמטר ההשוואה היחיד הוא המחיר.

סביר להניח שאחת הדרכים לייצר רווחיות תהיה יצירת קשר בין פרק הבסיס לפרקי ההרחבה, בדומה למודל של ביטוח הרכב שבו ביטוח החובה מביא איתו את הביטוח המקיף הרווחי יותר. אולם, בשונה מביטוח רכב, בביטוח בריאות הסיכון הגדול בפרק הבסיסי הוא כפול: פעם אחת בשל  העובדה כי ההתחייבות היא לכל חיי המבוטח. פעם שנייה בשל התייקרות עלות התביעות בעשרות אחוזים בשנה.

תרופות

אחד מפרקי הביטוח המושפעים ביותר מהחלטות הדרג הפוליטי הוא ביטוח התרופות.

הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות מחליטה אחת לשנה על תרופות וטכנולוגיות שייכנסו לסל הבריאות. בשנים טובות, מרחיבה הוועדה את סל התרופות הציבורי – דבר שמשפר את תוצאותיהן של חברות הביטוח בטווח הקצר (פחות תביעות על תרופות מחוץ לסל). אולם, בשנים רעות, יכולה הוועדה גם לצמצם את סל הרפואה הציבורי. מדובר במרכיב משמעותי של חוסר ודאות שמקשה על ניהול סיכונים ארוך טווח. בעצם, מדובר כאן בסיכון פוליטי ולא בסיכון ביטוחי קלאסי.

השתלות

נהוג להניח כי חברות הביטוח לא יכולות להשפיע על צריכת הביטוח של מבוטחיהן. אחד המקומות בהם כן יש להן השפעה גדולה על התביעה המתהווה הוא בביטוחי השתלות. בביטוח מסוג זה, מבוטח שאינו מקושר או מתוחכם, פונה לחברת ביטוח וזו רושמת אותו בתור להשתלה באחד מבתי החולים המובילים בארה"ב. אולם, בית חולים זה אינו בהכרח המקום בו יש למבוטח את הסיכוי הגדול ביותר לזכות באיבר הנדרש בפרק הזמן המהיר ביותר.

אחת ההצעות שעומדות על הפרק היא לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח קצבה בסכום מהותי לחברה כל זמן שהוא ממתין להשתלה. זאת,  לא במטרה להעשיר את המבוטח, אלא על מנת לתמרץ את חברות הביטוח להשיג את האיבר במהרה. כיום, הקצבה שמשולמת למועמד להשתלה עומדת על אלפי שקלים בודדים. הערכה היא, כי אם הסכום יוגדל משמעותית, אז לחברות הביטוח יהיה תמריץ לנהל בצורה טובה יותר את האירוע.

גורם אחר שעשוי להיכנס לתמונה, ולשנות לחלוטין את כללי המשחק, הוא שחקן חיצוני שיתמחה באיתור איברים להשתלה, ויוכל להכווין את המבוטחים לרשימות ההמתנה המבטיחות ביותר.

כניסתם של שחקנים רבים לתחום השכלול של שירותי הרפואה הפרטית רומזת כי זה רק עניין של זמן עד לשינוי בענף זה. שינוי שמצד אחד  יביא לשיפור עצום באיכות חייהם של המבוטחים, אולם, מצד שני יגדיל משמעותית את התביעות בחברות הביטוח.

הסערה המושלמת

כפי שניתן לראות, כל אחת מהרפורמות (חובת תשלום ראשון על הביטוח הפרטי והגדרת ביטוחי הקטסטרופה ברובד בסיס ראשוני) עשויה לחייב ייקור של הביטוח במאות אחוזים, ואילו שתי הרפורמות יחד עשויות לגזור כליה על ענף ביטוחי הבריאות הפרטיים.

ביום שבו מחיר פוליסת ביטוח בריאות ינוע בין 1,000-2,000 שקל, לא רק שמספר בעלי הפוליסות יקטן משמעותית, אלא תהיה פה תופעה חזקה של אנטי סלקציה. כך, ממוצר בעלות של מאות בודדות של שקלים, הנגיש כלכלית לחלקים נרחבים מהאוכלוסייה, הביטוח הפרטי יהפוך למוצר שיעלה אלפי שקלים ורק מי שחולה ימשיך להחזיק בו – כך לא ניתן להחזיק ענף ביטוח.

גם מבטחי המשנה, שנחשפים בצורה מקצועית הרבה יותר לנתונים על העלויות של הטכנולוגיות הרפואיות בעולם ולעלייה בתוחלת החיים, יגבשו במהירות תמונת מצב מלאה של השוק הישראלי, ועשויים להפסיק לעבוד עם החברות בתחום הבריאות.

ניתן להניח כי כאשר הרפורמות יחד יעלו באופן רציני על שולחן הדיונים (וככל הנראה עם דיבורים על פניה לבג"ץ ברקע) – תושג פשרה, לפיה הרפורמה תחול רק על פוליסות חדשות. ואז עולם ביטוחי הבריאות יתחלק לשניים, בדומה לביטוחי המנהלים. תיק ישן – שלא מוכרים ממנו יותר, רווחי מאוד, שתוחלת החיים שלו כעשר שנים, ותיק חדש – יקר בהרבה, עם רווחיות נמוכה מאוד. אולם, בסופו של דבר, עלויות התביעות שילכו ויאמירו הן יהיו אלה שיכריעו את הכף, כך שסופו של  ענף ביטוחי הבריאות יהיה דומה לסופו של ענף הביטוח הסיעודי.

לתגובות של בכירי הענף לחצו כאן