פוליסת השתלות מצילת חיים / מאת עו"ד שלמה ברמץ

עו"ד שלמה ברמץ

קראתי את מאמרו של ידידי, ד"ר אודי פרישמן, שהתפרסמה בעיתון פוליסה "השתלות בלי תרומות" ואני מבקש להאיר את ביטוח ההשתלות בזווית אחרת. אדם המבוטח בפוליסת השתלות, כאשר ההגדרה להשתלה בפוליסה הינה הגדרה מסוג "שיפוי", סיכויו לקבלת כספי הביטוח במקרה של צורך בהשתלה אינם גבוהים, שלא נאמר נמוכים.

אדם שחלה ונזקק להשתלה, עומדות בפניו כמה משוכות.

א. גורם הזמן – מציאת איבר להשתלה טרם הידרדרות במצבו הבריאותי (שהרי התפקוד הלקוי של האיבר הנדרש להחלפה גורם לפגיעה במצב הבריאות הכללי).

ב. מציאת איבר להשתלה במרכז רפואי בחו"ל, שעומד בסטנדרט של חוק ההשתלות בישראל. דהיינו, השתלה מן המת (השתלה מן החי הינה אלטרואיסטית ובדרך כלל יתנדב מי מבני המשפחה הקרובה. לא סביר שימצא אדם / תורם כזה בחו"ל שאינו קרוב משפחה).

ג. מציאת מרכז רפואי בחו"ל שיהיה מוכן לבצע את ההשתלה, על אף מצבו הבריאותי הירוד של החולה, בשל הזמן הרב שחלף. כאן קיימת סכנה שמרכז רפואי זה או אחר, שמתהדר במספר

רב של הצלחות בניתוחי השתלות, יימנע מלקיחת סיכון בהשתלה שסיכוייה מופחתים בשל  מצב בריאות כללי ירוד של החולה.

ד. גורם מממן להשתלה – פוליסת הביטוח, במקרה שיפוי, הסיכוי שהחולה ייפגש עם כספי  הפוליסה נמוך. כפי שנבין בהמשך לכתבה זו, לעיתים קרובות כאן נוצרת בעיה לא פשוטה, הניתנת לפתרון.

תגובה למאמרו של ד"ר אודי פרישמן "השתלות בלי תרומות"

הסיכוי לקבל איבר להשתלה בישראל

 לפני שנצלול לדרישת חוק ההשתלות ולחוזר המפקח על הביטוח, נדרוש לדעת מה הסיכוי לתושב מדינת ישראל לקבל איבר להשתלה בישראל?

מנתונים שפורסמו על ידי משרד הבריאות אנחנו למדים שאם בשנת 2012 המתינו 729 אנשים להשתלת כליה, הרי שבפועל הושתלו בישראל רק 57 כליות. אם בשנת 2013 המתינו 164 אנשים להשתלת כבד, הרי שבפועל זכו להשתלה בישראל רק 57 אנשים. ברור לכולנו שהבעיה העיקרית הינה מחסור באיברים.

כאן עולה השאלה מה עושה אדם הזקוק להשתלה? האם הוא נכנס לתור ההשתלות בישראל? מה סיכויו לשרוד ולהישאר בחיים? מה סיכויו להיכנס לתור ההשתלות במדינות אחרות? בפני אותו חולה עולות במקרה זה שאלות מוסריות לא פשוטות.

עומדת בפני האדם החולה השאלה, האם הוא נוסע לאחד ממחוזות העולם, עובר השתלת מן החי או מן המת ומציל את חייו?

החוק פטר מאישום פלילי את החולה הנזקק להשתלה ואת קרובו מדרגה ראשונה, אם ביצעו מהלך של הצלת חיים באמצעות קבלה או רכישה של איבר מושתל מן החי

 איסור גורף על סחר באיברים

בישראל חוקק חוק השתלת אברים, התשס"ח-2008, שמתיר השתלה מן המת. בה בעת הוא אוסר על השתלה מן החי, אלא אם מוכח שהאיבר המושתל הגיע כמחווה אלטרואיסטית מאחד מבני המשפחה ו/או מאדם אחר.

החוק אוסר בצורה גורפת כל סחר באיברים, לרבות קבלת איבר בתמורה (כסף, שווה כסף, שירות או טובת הנאה אחרת), לרבות עיסוק בתיווך. החוק מתיר ביצוע השתלה בחו"ל, כאשר ההשתלה עומדת בתנאי החוק של אותה מדינה בה מבוצעת ההשתלה, וההשתלה בוצעה ללא סחר איברים.

העבירה על חוק זה הינה עבירה פלילית!

החוק פטר (בסעיף 36) מעבירה פלילית – הוציא מטווח העבירה הפלילית – את החולה המועמד להשתלה או את קרובו מדרגה ראשונה, כדי להימנע מלהעמיד את מצוקתם הקשה מול בעיה מוסרית.

בנוסף פרסם המפקח על הביטוח חוזר מחודש ינואר 2009 ושם בסעיף 5, נרשם:

"5. תחולת הוראות חוזר זה יחולו על כל תכנית הכוללת כיסוי ביטוחי להשתלות. לעניין זה, תשלום פיצוי בעד השתלת איברים לפי הוראות פוליסה לביטוח מחלות קשות, שנעשתה בעקבות המצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר, ובטרם ביצוע ההשתלה, לא תחשב לעניין חוזר זה כמימון ביצוע השתלה".

בחוזר זה ישנה הבחנה בין פיצוי הניתן לפני ההשתלה, הכפוף לאישור רשמי בדבר הצורך בהשתלה, והוא מותר, כי מטרתו פיצוי בגין מצב רפואי (מצב הדומה לכל פוליסה המעניקה פיצוי בגין נכות או מצב רפואי קשה),לבין שיפוי הניתן לאחר ההשתלה, שמטרתו מימון השתלה, והוא אסור על פי החוק.

הרי ברור לכולנו, שכאשר קיים בידי המבוטח / החולה אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל, שהוא נזקק להשתלה, הוא יעשה הכול כדי להיות מושתל. משמעות הדבר שהוא נזקק לסכום הביטוח במלואו.

פוליסה שתכלול פיצוי ושיפוי

להזכירכם בשנית, שהחוק פטר מאישום פלילי את החולה הנזקק להשתלה ואת קרובו מדרגה ראשונה, אם ביצעו מהלך של הצלת חיים באמצעות קבלת / רכישת איבר מושתל מן החי.

לכן, אל לה לחברת הביטוח להעמיד עצמה בתווך מוסרי זה, מקום בו החוק לא העמיד עצמו מוסרית מול החולה הנזקק להצלת חייו. אל לה לחברת הביטוח להסתפק בפוליסה עם הגדרת שיפוי בלבד, שהרי התוצאה היא – אי תשלום מקרה הביטוח לחולה, שפעל למען עצמו בלבד ורכש איבר להשתלה מן החי.

מכאן עולה החשיבות שהפוליסה תכלול הגדרה להשתלה מסוג פיצוי ושיפוי גם יחד, שתאפשר פיצוי למושתלים בסכומים ריאליים.