האזרח ישלם יותר: רצו להיטיב עם המבוטחים – אבל הרפורמה גרמה להתייקרות של כל מוצרי ביטוח הבריאות

בימים אלה מבוטחי ביטוח הבריאות בישראל מקבלים הודעות מחברות הביטוח שלהם על העברתם מפוליסות "שקל ראשון" לפוליסות "משלים שב"ן", בהתאם לרפורמה שעברה בחוק ההסדרים האחרון. במקביל – סוכני הביטוח התגייסו למשימת ההסברה למבוטחים והתאמת המוצרים החדשים לצרכי הלקוחות.

אולם, למרות שאחת מהמטרות של הרפורמה היה לצמצם את הכפל הביטוחי ולהוריד את תעריפי הביטוח, נחמה גולדוסר, יו"ר ועדת ביטוח בריאות בלשכת סוכני הביטוח מתריעה כי התוצאה הינה הפוכה: "כל המוצרים התייקרו. פוליסות שקל ראשון התייקרו ב-30% ואף יותר, אבל גם פוליסות משלים שב"ן התייקרו. למה היה צריך לייקר אותן?", תוהה גולדוסר.

רכיב מרכזי ברפורמה הוא שחברות הביטוח יחוייבו לשלם לקופות החולים עבור ניתוחים שהמבוטחים שלהם (שקל ראשון) מבצעים בקופות החולים, ולכן יש הצדקה לייקר את הפוליסות הללו. אולם לא חל שינוי בפוליסות "משלים שב"ן", ולכן לכאורה לא היה צורך לייקר אותן.

"אנחנו משוחחים עם המבוטחים שמקבלים את המכתבים מחברת הביטוח, והדבר המרכזי שאנחנו שומעים הוא אובדן אמון במערכת הרפואה הציבורית.  ובאמת חיזוק המערכת הציבורית היה חלק ממטרות הרפורמה, למרות שלא הזרימו באמת כסף למערכת הציבורי. תיקון החקיקה גרם למצב שבו אנשים פחות מאמינים במערכת הציבורית".

לדברי גולדוסר, קיימת תופעה מובהקת של אנשים שלמרות שהפרוטה לא מצויה בכיסם, הם מתעקשים להיות מבוטחים בפוליסת שקל ראשון, על מנת לא להיות תלויים בחסדי קופות החולים.

אולם, מי שבוחר להישאר בפוליסת שקל ראשון יצטרך, לדברי גולדווסר, לספוג פער של 100% בין פוליסות שקל ראשון למשלים שב"ן, פער שטרם הרפורמה עמד על 30% בלבד.

ומה לגבי מי שמחליט להישאר במשלים שב"ן?

הוא ישלם 30% עד 40% פחות על פרק הניתוחים, כלומר הפחתה של 15% בפרמיה הכוללת.

אציין לזכותן של חברות הביטוח שהן החליטו להשאיר את ההנחות בתוקף, למרות שלכאורה היה להן תירוץ טוב לבטל אותן.

בסוף מה שחשוב זה צורכי המבוטח. נתנו לסוכנים כלים דיגיטליים לנהל את המעבר בצורה מושכלת, כדי לשמור על האינטרסים של המבוטחים.

פוליסה אחידה?

אחד האבסורדים עליהם מצביעה גולדוסר הוא התיאור שניתן לפוליסות התקניות – "פוליסה אחידה": "קוראים לה אחידה, אבל היא לא אחידה. מה שחשוב בכל פוליסת ביטוח פרטית הוא רשימת הרופאים. זה הדבר המרכזי שחשוב בפוליסה. אבל יש שוני גדול מאוד ברשימות הרופאים, וחמור מכך – לא באמת ניתן להשוות בין רשימות הרופאים של החברות השונות. כל חברה מציגה את הרשימה בצורה אחרת. למשל – חלק כוללות בתוך הרשימה מוסדות רפואיים עם כל הרופאים שלהם, ואחרות כוללות את רשימת הרופאים עצמה".

אולם, הבעיה חמורה עוד יותר. גם בתוך רשימת הרופאים בה מתהדרת חברת הביטוח, לעיתים כלולים רופאים שאינם פעילים, או רופאים שנמצאים בחו"ל ואינם נגישים למבוטח הישראלי. לדברי גולדוסר, חברות הביטוח צריכות להציג את רשימות הרופאים בצורה אחידה וברורה.

מעבר לכך, מסבירה גולדוסר, יש בעיה קשה עם ההוראה הרגולטורית שקבעה כי לפחות 50% מהרופאים בהסדר עם חברת הביטוח יהיו גם ברשימות הרופאים של השב"ן: "צריך בדיוק הפוך – מקסימום 50% חפיפה, כדי לשמר את היתרון של הביטוח הפרטי על פני קופות החולים. אם אין לפחות פי 2 רופאים בביטוח הפרטי – אין טעם לרכוש ביטוח".

אבל גם אם אותו רופא נמצא בשב"ן במקביל לחברת הביטוח, אצל חברת הביטוח המבוטח יקבל את הניתוח מהר יותר.

גולדוסר: ביטוח פרטי הוא לא מערכת לקיצור תורים. קיצור תורים בלבד לא מצדיק את הפרמיה שהלקוח משלם.

איך את רואה את השינויים ברשימות הרופאים לאורך השנים?

גולדוסר: אנחנו רואים מגמה כללית בקרב החברות – לצמצם את רשימת הרופאים. הן עושות את זה כי זה מקטין את הביקושים לרופאים. חבל שאין על זה פיקוח.

את גם מעודדת את חברות הביטוח להכניס "חבילות" לתוך הפוליסות. תוכלי להסביר מה המודל שאת מציעה?

גולדוסר:  צריך לעודד את המודל בו הספק של השירותים הרפואיים יהיה הגוף הרפואי, ולא הרופא הספציפי. אם ההסדר יהיה דרך בית החולים – הזמינות של הטיפולים וגם של הרופאים תגדל.

יש מצוקת רופאים אדירה – במערכת הפרטית. הרופאים הכי נפגעו ברפורמה – ברגע שהגבילו את רשימת הרופאים לחפיפה של 50% עם השב"ן – נוצרה לרופאים בעיה. אם רופא לא מצליח לעבוד עם קופה – ואז גם חברות הביטוח לא ירצו אותו.

חזרתו של הטוויסטינג

אחת מהשפעות הלוואי מפניהן מתריעה גולדוסר היא חזרת הטוויסטינג: "הלקוחות בהלם מהמחיר. נוצר מצב שיש ללקוחות אינטרס לעבור לחברה אחרת, רק בשביל לחסוך עלויות".

אולם גולדוסר מתריעה כי כך או אחרת – המשמעות המרכזית של הרפורמה היא התייקרות רבתי של הפוליסות – "רצו להיטיב עם האזרחים, אבל בסוף הם ישלמו יותר על אותו מוצר בדיוק".