ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח או קצבת נכות מקרן פנסיה / מאת עו"ד שלמה ברמץ

שלמה ברמץ

נושא ההשוואה בין קצבת נכות בקרן פנסיה לבין ביטוח אובדן כושר עבודה נלמד וידוע לכל סוכן. במאמר זה אנסה לעמוד על מספר משתנים (החשובים שבהם ולא בהכרח כולם) שעלינו לשקול טרם ההחלטה על ביטוח אובדן הכנסה, במקרה של איבוד כושר העבודה בשל נכות.

1. קיזוז גמלת נכות מהעבודה מביטוח לאומי:

א. יש לזכור שחלק מאובדן כושר העבודה נובע כתוצאה מתאונת עבודה. לכן, חשוב לבטח בפוליסה שאין בה קיזוז עם גמלת נכות מעבודה. לחלופין, קיימת האפשרות לרכוש כיסוי מורחב, המעניק ביטול ה"קיזוז" מול גמלת נכות מעבודה, מביטוח לאומי. גם בחלק מקרנות הפנסיה קיים קיזוז גמלת נכות מהעבודה מקצבת פנסיית הנכות.

ב. בשכר נמוך, לאדם עם ילדים מתחת לגיל 18, שווה לבדוק קבלת קצבת נכות כללית. בתנאים מסוימים, קצבה נכות כללית תהיה גבוהה מקצבת נכות מהעבודה, והיא אינה מקוזזת מפנסיית הנכות או מהפיצוי בביטוחי אובדן כושר עבודה.

המוסד לביטוח לאומי

2. תקופת האכשרה:

כאמור, בקרנות הפנסיה, תקופת האכשרה היה בת 60 חודשים. ישנן לא מעט מחלות המזכות בפיצוי במקרה אובדן כושר עבודה, אך למצער, הן אינן מזכות בפנסיית נכות (לדוגמה: רוב מחלות הסרטן, התפרצות סכרת מסוג 2, וכו') וקיימות רבות נוספות. אלה מחלות שלדעת הרפואה מקננות בגוף טרם הגילוי שלהן. כלומר, בתקופת האכשרה. לא מעט מקרים נדחים על ידי קרנות הפנסיה בטענה שבתקופת האכשרה קיננה המחלה בגוף התובע/ת.

את מקום ה"חיתום" בקרנות הפנסיה תופסת תקופת האכשרה בדרך כלל. כאן בא לידי ביטוי היתרון שבמילוי הצהרת בריאות – בביטוח. ככל שהמבוטח התקבל לביטוח על סמך הצהרת בריאות ארוכה, שהתשובות בה מלאות וכנות, היא תהווה מחסום בפני חברת הביטוח לדחיית התביעה וכבר מתום תקופת ההמתנה.

3. "העמית הקטן" – מפר האיזון האקטוארי

על פי הנחיות האוצר, על קרן הפנסיה חלה חובת איזון אקטוארי. איזון אקטוארי מבטא התאמה בין הנכסים וההתחייבויות של קרן הפנסיה. כשהם שליליים, תהיה פגיעה על חשבון העמיתים. כשהם בזכות, יהיה ביטוי בתוספת תשואה לעמיתים. האיזון האקטוארי נועד לגשר על הפער בין התחזית לעלות תשלומי הביטוח (פנסיית נכות ופנסיית שארים) לבין המצב בפועל.

לדוגמה: נניח שבשנה מסוימת סך התשלומים שהוצאו לפנסיית נכות היו גבוהים מהצפוי. מכיוון שבקרנות הפנסיה קיימת ערבות הדדית, שאר העמיתים יממנו על חשבון זכויותיהם את העלויות הנוספות שהוצאו לפנסיית הנכות, על חשבון פגיעה בתשואה.

כלומר, כל תביעה עלולה להפר את האיזון האקטוארי. בהחלט יכולים להיות מצבים שהקרן  תודיע לעמיתיה, כי היא מקטינה להם את התחייבויותיה, לצורך עמידה באיזון האקטוארי. עובדה זאת מצריכה את קרן הפנסיה לבחון בדקדקנות יתרה כל תביעה.

בביטוח אובדן כושר העבודה, ההתחייבות החוזית של המבוטח היא אישית מול חברת הביטוח, ללא כל מעורבות של שאר המבוטחים – וזה יתרון גדול.

אולם ביהמ"ש, אילוסטרציה

4. התדיינות משפטית

לצערנו, לא מעט תביעות מוצאות דרכן לבית המשפט. ישנה חשיבות היכן תידון התביעה. ככל שהתביעה מוגדרת כתביעה נזיקית, הסמכות לדון בה היא של בית משפט השלום או בית המשפט המחוזי. ככל שהתביעה תוגדר כנובעת מהיבט הרחב של "…מהחברות בקופות או מחבותם של מעסיקים לקופות", (כמפורט להלן), הסמכות לדון בה היא של בית הדין לעבודה.

בפסק דין מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ נגד פלוני (2016) חידד בית המשפט העליון את ההבחנות בכל הקשור לסמכויות. בית המשפט העליון קבע כי סמכותו של בית דין לעבודה לדון תביעות "…מהחברות בקופות או מחבותם של מעסיקים לקופות", לבין סמכותו בית משפט שלום/מחוזי בו יידונו תביעות שמקורן נזיקין. בית הדין לעבודה, בבואו לדון בתביעה של פנסיית נכות, אינו יכול להתעלם מהאיזון האקטוארי. זכויות העמית לפנסיית הנכות צריכות להיות ברורות ומוחלטות, טרם הפגיעה העלולה להתקיים בשאר עמיתיי הקרן, בשל הערבות ההדדית. בתביעה אובדן כושר עבודה, שהיא נזיקית (לדוגמה, אובדן כושר עבודה אישי/פרטי), שתידון  בבית משפט שלום או מחוזי, שאלת הזכויות של מבוטחי חברת הביטוח אינה נושא לדיון.

• אין כוונת המחבר במאמר זה לתת ייעוץ. כל העושה שימוש במידע זה, השימוש הוא על אחריותו בלבד.