זרקור לתוך פוליסת הבריאות

מאת עו"ד שלמה ברמץ: אפנה זרקור לשני כיסויים בפוליסה. הראשון הוא "תרופות"  – שהן חשובות מאין כמותן וצריך שיהיו חלק אינטגרלי מהליבה של  פוליסת הבריאות. השני – טיפולים מיוחדים בחו"ל.

השינוי שחל בפיתוח התרופות מצילות החיים מחייב את כולם, ובראש ובראשונה את חברות הביטוח. עליהן לבחון ולבצע התאמות של ההגדרות בפוליסות הבריאות, כך שיעמדו בקצב השינויים של פיתוח התרופות.

ראשית, אני מבקש לשתף בנתונים שנלקחו מאתר האגודה למלחמה בסרטן ולהביא מקצת מהסטטיסטיקה העולמית, כדי להבין את ממדי הגידול במחלת הסרטן: "על פי רשות המחקר של ארגון הבריאות העולמי, 8.2 מיליון אנשים בעולם מתו מסרטן בשנת 2012.  בארבע השנים עלה שיעור המאובחנים ב-11% ל-14.1 מיליון מאובחנים בסרטן ב-2012. התחלואה בסרטן בעולם צפויה לעלות ב-75% ולהגיע לכ-25 מיליון בעשרים השנה הקרובות.  התחזית לשנת 2020 היא כי 60% מהמחלות הממאירות יופיעו באוכלוסייה מעל גיל 65, והסיכון לפתח ממאירויות באוכלוסייה מעל גיל 65 היא פי שלושה מאשר באוכלוסיית 45-64".

 תרופות Off Label

תרופות שלא בהתוויה (off label) הן תרופות שאושרו על ידי רשויות הבריאות במדינות שונות כמתאימות לטיפול בסוג מסוים של מחלת הסרטן, אולם בנוסף, נמצאו מתאימות לטיפול גם במחלות סרטן אחרות. העובדה שעל פי הייעוד תרופות אלה מאושרות לטיפול רק בסוג מסוים של סרטן, עומדת כמכשול בפני מי שיכול להיעזר בתרופה כזאת, אולם לא סובל מהבעיה המדויקת שאליה הותוותה התרופה. המלחמה במחלת הסרטן באמצעות דור חדש של תרופות נושאת תוצאות ונחשבת לפריצת דרך.  אימונותרפיה היא דור חדש ומבטיח של תרופות, המאפשרות למערכת החיסון לזהות ולהשמיד את התאים הסרטניים. במחקרים קליניים באימונותרפיה, חולים השיגו כיווץ משמעותי בגידולים ובחלק מהמקרים, עד כדי העלמת הגידולים. כיום, אף שקיימות מספר רב של תרופות בתהליך ניסוי בשלב זה או אחר, קיימות מספר תרופות שאושרו על ידי ה-FDA ובהן: קיטרודה, אופדיבו ויירבוי.

במאי 2017 אישר ה-FDA האמריקאי בפעם הראשונה שימוש בתרופה אונקולוגית, כשהמדד לקבלת הטיפול כלל לא תלוי במקור הגידול, כלומר באיזה איבר בגוף הוא ממוקם, אלא האם החולה עבר בדיקת MSI ונמצא שהגידול שלו מאופיין ב-MSI-H. שכן לא כל החולים במחלת הסרטן מתאימים לתרופות אימונותרפיה.

מצ"ב עליות שנדרשו על ידי בית החולים בחו"ל לטיפול מיוחד

מהי בדיקת MSI?

כאשר יש פגם במערכת הרצפים (מיקרו-סטליטים) ב-DNA, רצפים אלה עוברים מוטציות בתדירות גבוהה ואורכם משתנה. מהלך זה ניתן לאיתור על ידי בדיקה מולקולארית שמבוצעת

על רקמת הגידול ובמקביל על רקמה בריאה של המטופל. כיום, בדיקה זו מבוצעת ברוב המעבדות הפתולוגיות הגדולות בארץ. תרופות אלו הן בדרך כלל מחוץ לסל ועלותן גבוהה מאוד. לדוגמה: כל מנה של תרופת יירבוי, המשמשת בין השאר לטיפול במלנומה (מחלת עור), עלותה כ-80 אלף שקל. טיפול ראשוני דורש ארבע מנות. בינואר 2015 דחתה אחת מחברות הביטוח המובילות בנושא הבריאות מבוטחת שחלתה בסרטן הקיבה בזו הלשון: "הגשת תביעה לתשלומי ביטוח עבור התרופה Keytruda (קיטרודה) – אשר ניתנה לך בעקבות סרטן בקיבה. הרינו להביא לידיעתך כי מבדיקת החומר הרפואי שהועבר לחברתנו על ידי רופא מטעמנו עולה כי הגדרת 'מקרה הביטוח' אינה מתקיימת כי:

• התרופה קיטרודה אינה רשומה בישראל.
• התרופה קיטרודה לא עונה לתנאי off label…".

קשה לבוא בטענה כנגד חברת הביטוח, כי היא הרי פעלה בהתאם לתנאי הפוליסה (במקרה ספציפי זה נהגה חברת הביטוח לפנים משורת הדין וברוחב לב, ואישרה למבוטחת את השימוש בתרופה). חלפו להן רק שנתיים ותרופת הקיטרודה (מאושרת לחולים המתאימים) מצילה חיים!

הידע העדכני אשר שהיה מצוי ב-2015 אצל חלק מרופאי חברת הביטוח איפשר את ההחלטה לאשר את התרופה. זאת, לעומת תנאי הפוליסה הלא מעודכנים, שאיפשרו לפקיד התביעות בקלות דעת, לדחות את אישור התרופה.

על חברות הביטוח והסוכנים:

א. למכור את רכיב התרופות כחלק אינטגרלי של ליבת הפוליסה, בדומה לניתוחים ולא ככיסוינוסף – ריידר.

ב. אל להן לחברות הביטוח להסתתר מאחורי הגדרות מיושנות, אלא להתאים את הגדרת תרופות מצילות חיים באופן הרחב ביותר, התואם את קצב התפתחות הטכנולוגיה בתרופות.

ג. פוליסת בריאות הכוללת את הכיסוי "תרופות מחוץ לסל" אינה רק לעשירים. היא כן, רק למבוטחים שסוכן הביטוח "לא ויתר להם".

טיפולים מיוחדים בחו"ל

טיפולים מיוחדים בחו"ל הם במקרים בהם נדרשת מומחיות רפואית מיוחדת שאינה מצויה בישראל. למצער, הכיסוי בפועל שמציעה חברת הביטוח מעמיד את החולה/המבוטח בפני הוצאה

כבדה מאוד, שמעטים יכולים לעמוד בה. ואלו האפשרויות אותן מעמידות בפנינו חברות הביטוח בעת הצורך בטיפול מיוחד בחו"ל.

א. "טיפול מיוחד בחו"ל בתיאום עם חברת הביטוח". כאן מובטח כיסוי מלא להוצאות הרפואיות וזאת משום שהחברה תתווה את בית החולים, את המנתח ואת שירותי הרפואה הנלווים. כאן מעורב בדרך כלל "מתווך", שמספק לחברת הביטוח את שרותי הרפואה בחו"ל. לא ברור האם קיימת ערובה לקבלת טיפול, רופא או מרכז הרפואי שהם המקצועיים ביותר.

ב. טיפול מיוחד בחו"ל שבוצע ללא מעורבות של חברת הביטוח. במקרה זה תשלם החברה, את הוצאות הניתוח והאשפוז לפי העלות בה היא הייתה מחויבת, אילו היא התקשרה עם בית החולים, כאמור בסעיף א'. בחלק מהפוליסות, תהיה השתתפות עצמית, מוגבלת בסכום.

כלומר, החולה שנדרש לטיפול מיוחד, שברוב המקרים הוא טיפול מציל חיים, בוחר לו את המרכז הרפואי הטוב ביותר בחו"ל. לעיתים פעולה זו מתבצעת בשל חוסר הזמן לערב את המבטח או מחוסר ידע על הכיסוי בפוליסה או בשל העובדה שהמרכז הרפואי שמוצע  לו על ידי המבטח אינו עונה לדרישות הטיפול ברמה המקצועית הדרושה. במצב זה חלק לא מבוטל מעלות הטיפול תמומן על ידי המבוטח.

ג. בנוסף המבטח משתתף: בהוצאות ההטסה של המבוטח ומלווה, בהוצאות שהייה בחו"ל, שנעות בין 150-250 דולר ליום למבוטח ולמלווה יחד.

תומר (שם בדוי) נדרש לטיפול מיוחד בחו"ל. עלות הטיפול הכוללת שדרש בית החולים היא 406,060 דולר (ראה צילום מצורף). תומר התעקש על בית החולים המתמחה בטיפול הנדרש, השונה מבית החולים אותו הציעה חברת הביטוח. החברה הסכימה לשפות את תומר בשני שלישים מהעלות שנדרשה על ידי בית החולים. בנוסף, תומר נדרש ל-40 ימי אשפוז במלון (3 כוכבים), המרוחק מבית החולים כ-10 ק"מ, בעלות של 175 דולר ללילה.

כאשר השתחרר תומר מבית החולים ובשל מגבלותיו הפיזיות, נדרש למלון בעל 4 כוכבים למשך יתרת ימי האשפוז, בעלות של 220 דולר ללילה. ההוצאות הישירות של תומר והמלווה עמדו על 450 דולר ליום וכללו בין השאר עזרים רפואיים, נסיעות לבית החולים ואוכל כשר (הקשה להשגה).