העליון: בחינה לשונית של הפוליסות מצביעה על כך שניתוחי מניעה נכללים בגדר הפוליסות

בית המשפט העליון, בראשות השופטת (בדימוס) ענת ברון, דחה את בקשת רשות הערעור שהגישו הראל והפניקס על החלטת בית המשפט המחוזי לאשר תביעה ייצוגית נגדן, שהוגשה ב-2018 בטענה שאינן מפצות בגין ניתוחי מניעה.

השופטת ברון נימקה את החלטתה: "כפי שצוין בהחלטת האישור, גדר המחלוקת בענייננו הוא בשאלה הפרשנית האם הפוליסות ששווקו כוללות כיסוי ביטוחי לניתוח מניעתי עקב מצב רפואי של המבוטח, ובאופן יותר ממוקד בשאלה אם ניתוח מניעתי כלול בהגדרת המושג 'ניתוח', כמובנו בחוזר הניתוחים ובפוליסות הנדונות. בהחלטה מנומקת היטב השיב בית המחוזי על שאלות אלו בחיוב – וכפי שיפורט להלן אינני מוצאת מקום להתערב בכך…

"במקרה שלפנינו, בית המשפט המחוזי סקר בהרחבה את ההוראות הרלוונטיות בפוליסות המקנות כיסוי ביטוחי מורחב לכל הניתוחים המתקיימים בארץ בכפוף לרשימת חריגים מפורשת; את תכליתן הצרכנית של פוליסות הביטוח להגן על ציבור המבוטחים בקרות אירוע ביטוחי; ואת כללי הפרשנות הייחודיים החלים בפרשנות פוליסות ביטוח. בהמשך לכך נקבע כי בחינה לשונית ותכליתית של מכלול הוראות הפוליסות מצביעה על אפשרות סבירה שייקבע כי ניתוחים מניעתיים, ובתוך כך ניתוח כריתה מניעתי בשל נשאות הגן הסרטני, נכללים בגדר הפוליסות – ואף אני בדעה זו.

"כל אחת מפוליסות הביטוח נושא הדיון כוללת נספח ניתוחים אשר הרחיב את היקף הכיסוי לניתוחים בקרות מקרה ביטוח, שהוגדר בפוליסות כ"מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח". אין בידי לקבל את עמדת חברות הביטוח שלפיה מקרה ביטוח כמשמעו בהגדרות שבפוליסות חל רק במצבים בריאותיים המחייבים בהכרח ביצוע ניתוח. לפרשנות דווקנית ומצמצמת זו אין כל עיגון בהוראות הפוליסות; והיא אינה מתיישבת עם כללי הפרשנות הנהוגים לעניין פירושן של פוליסות הביטוח, בשים לב לאופיין הצרכני והאחיד של אותן פוליסות, שנוסחו על ידי חברות הביטוח; ובהינתן ההלכה הפסוקה שלפיה פוליסות הלוקות באי בהירות וניתנות לשני פירושים – יפורשו לטובת המבוטח…

"השאלה אם מצב רפואי מסוים מחייב ביצוע ניתוח בנסיבות העניין היא שאלה רפואית מובהקת, שהמענה לה נסמך על חוות דעתו של הרופא המטפל בצירוף המלצתו והפנייתו לביצוע הניתוח; ומקובלת עליי הקביעה כי קיומן של גישות טיפוליות שונות בתחום, לרבות קיומן של חלופות טיפול שמרניות הכוללות שגרת מעקב קפדני לאיתור מוקדם של מחלת הסרטן, אינו מהווה בסיס מספק לדחיית תביעה לתגמולי ביטוח שנתמכת בהמלצה רפואית, כפי שאירע בענייננו; ומכל מקום חברות הביטוח לא צירפו ראיות שלכאורה מורות אחרת.

"…מעמדת חברות הביטוח עולה כי ניתוח נועד לטפל רק במצבים מסוג מחלה פעילה אך לא במקרים רפואיים שבהם קיימת הסתברות גבוהה להתממשות הסיכון לחלות במחלה. לפרשנות מוצעת זו אין עיגון בלשון הפוליסות שאותן ניסחו חברות הביטוח… הגדרה של המונח "ניתוח" לא נועדה להוציא סוגי ניתוחים ספציפיים מתחולתן של הפוליסות – דבר שמטבע הדברים מקומו בגדר הסייגים לפוליסה. גם בלשון חוזר הניתוחים לא מצאתי תמיכה בפרשנות המוצעת של חברות הביטוח; ולא ניתן ללמוד ממנו כי הפוליסות האמורות מחריגות ניתוחים מניעתיים מגדרן. לנוכח האמור, אף אני סבורה כי נראה שיש ליתן למונח "ניתוח" פרשנות רחבה, ו"לכלול בה כל ניתוח הנדרש מבחינה רפואית לשם שמירה וטיפול במצב בריאותו של המבוטח", זאת כמובן בכפוף להחרגות שצוינו בפוליסות".

נשאות גנטית – אינה סיכון חדש

עוד מתוך החלטת השופטת: "חברות הביטוח מוסיפות וטוענות לקיומן של נסיבות חיצוניות לפוליסות המלמדות על הקצאת הסיכונים ועל כוונת הצדדים בזמן אמת שלא לכלול כיסוי ביטוחי בגין ניתוחי כריתה מניעתיים. לטענתן, במועד רכישת הפוליסות בענייננו לא היו קיימים בשוק הביטוח חוזים הכוללים כיסוי בגין ניתוחים מניעתיים מעין אלה; ורק מספר שנים לאחר מכן, ותחת אישורו ופיקוחו של המאסדר, שווקו הרחבות לפוליסות שכללו כיסוי ביטוחי בעניינים מסוג זה, שאותן יכלו המבוטחים לרכוש בנפרד. במצב דברים זה, חברות הביטוח טוענות כי כוונת הצדדים הייתה שהפוליסות "הבסיסיות" נושא ההליך לא תכלולנה כיסוי בגין ניתוחי כריתה מניעתיים".

ברון קובעת כי טענה זו דינה להידחות: "פוליסות הביטוח שלפנינו כוללות נספחים לכיסוי מורחב לניתוחים ועל כן מוקשית בעיניי הטענה כי מדובר בפוליסות ביטוח 'בסיסיות' גרידא. מכל מקום, וכפי שעולה מחוות הדעת שצורפה לבקשת האישור, מחקרים בדבר הגן הסרטני והשפעתו על ההסתברות לחלות במחלות סרטן השד או השחלה, פורסמו כבר בשנות התשעים של המאה הקודמת; וביצוע ניתוחי כריתה מניעתיים ובחינת השפעתם על סיכויי התחלואה החלו שנים רבות טרם ההתקשרות בפוליסות הנדונות. בנסיבות אלה, ברי כי נשאות גנטית אינה מהווה סיכון ביטוחי חדש שלא היה ידוע לצדדים במועד כריתת הפוליסות, וניתוחי כריתה מניעתיים במקרים כאלה לא היו בגדר פרוצדורת טיפול חדשנית. כך, שככל שחברות הביטוח חפצו שלא לשאת בסיכון ביטוחי כלשהו בהקשר של ניתוחים מניעתיים ובפרט ניתוחי כריתה מניעתיים, היה עליהן להסדיר זאת באופן מפורש בגדר ההחרגות לפוליסות – והן לא עשו כן…

"הטענה כי כיסוי ביטוחי כזה הוצע רק מספר שנים לאחר ההתקשרות בין הצדדים, במסגרת ההרחבות והפוליסות החדשות ששווקו לציבור, מצביעה על כך שבמרוצת השנים חברות הביטוח ככל הנראה הבינו כי יש להעריך אחרת את הסיכון האקטוארי הנובע מניתוחים מניעתיים בשל נשאות גנטית. ברם לא ניתן ללמוד מכך על הסכמה בדיעבד שלא לכלול סיכון זה במסגרת הפוליסות, או על ציפייה של המבוטח כי סיכון זה לא יילקח בחשבון במסגרת הקצאת הסיכויים והסיכונים במועד עריכתן. אף העובדה שחברות הביטוח באותה עת לא ראו את עצמן מחויבות ליתן כיסוי ביטוחי בגין ניתוחים מניעתיים, אין בה משום עדות כי מדובר בפרקטיקה נוהגת מותרת".

הכנסת ניתוחי המניעה לפוליסות ב-2016 אינה מעידה על החרגתם מהפוליסות הקודמות

"ועתה לטענות הנוגעות לתיקון שבוצע בשנת 2016 במסגרת הרפורמה בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים. כאמור, חברות הביטוח טוענות כי תקנות הפיקוח שהותקנו בגדר הרפורמה שינו את הגדרת המונח "ניתוח", באופן שכולל גם ניתוחים מניעתיים, זאת באמצעות הוספת התיבה "או מניעה של כל אחד מאלה". נטען כי מדובר בתיקון בעל תחולה פרוספקטיבית שאינו חל על הפוליסות בענייננו, וכי יש בו משום עדות לכך כי המונח "ניתוח" כמשמעו בחוזר הניתוחים ובפוליסות הנדונות, אינו כולל ניתוחים מניעתיים. ואולם העובדה שכיום תקנות הפיקוח מורות כי חובה ליתן כיסוי ביטוחי בגין ניתוחים מניעתיים במסגרת הפוליסה האחידה, אינה משמעה בהכרח כי כיסוי לניתוח כזה הוחרג בעבר מהגדרת המונח "ניתוח" בחוזר הניתוחים ובפוליסות; והיא עשויה ללמד דווקא כי מבחינה רגולטורית היה ניתן להוציא בעבר ניתוחים מניעיתיים מגדר הכיסוי הביטוחי שניתן בפוליסות ככל שחפצו בכך חברות הביטוח, דבר שאינן רשאיות לעשות במסגרת הפוליסה האחידה לאחר הרפורמה. גם בטענות אלה אין אפוא כדי להצדיק התערבות בהחלטת האישור.

בסופו של דבר, נדחו בקשות רשות הערעור. כל אחת מחברות הביטוח תישא בהוצאות המשיבה בסך 15 אלף שקל.