למרות הצורך העולה מקופות החולים – ברשות שוק ההון אין כוונה להרחיב את ממשק השיבוב מול חברות הביטוח

רשות שוק ההון לא מתכננת להרחיב את ממשק השיבוב בין חברות הביטוח לקופות החולים מעבר למה שנקבע בחוק. כך נודע לפוליסה. זאת, למרות הצורך שמעלים בקופות לממשק שישפר וייעל את תהליכי השיבוב מול חברות הביטוח.

גורמים בכירים בקופות החולים מתריעים כי הרשות לא יצרה ממשק מקוון העונה לצרכים התפעוליים הנדרשים לשיבוב בהיקפים גדולים. לדבריהם, כיום היקף השיבובים יחסית נמוך כי מדובר בפוליסות ששווקו החל מאוקטובר 2023. אולם, כאשר המבוטחים מפוליסות שקל ראשון יועברו לפוליסות משלים שב"ן ב-1 ביוני, אז יגדל היקף השיבובים.

נכון להיום, כפי שהתחייבה בחוק ההסדרים, הרשות הקימה ומתפעלת ממשק מקוון שמאפשר העברת מידע בין הקופות לרשות והעברת מידע בין חברות הביטוח לרשות. אולם, לדברי גורמים בענף, בין הממשקים הקיימים היה ראוי לפתח ממשק שלישי דרכו ניתן לנהל את התשלום בפועל. הממשקים הקיימים נועדו להעביר מידע: חברת הביטוח צריכה לדעת האם ללקוח יש ביטוח שב"ן בקופת החולים. מנגד, קופת החולים צריכה לדעת האם ללקוח יש פוליסת שקל ראשון בחברת ביטוח.

אולם, קופות החולים טוענות כי הממשקים הקיימים אינם מספיקים וצריך לפתח מסלקה אחת לניהול השיבוב. הרפורמה יצרה מצב בו כל קופת חולים נדרשת להקים ממשק נפרד מול כל אחת משמונה חברות ביטוח, וכל חברת ביטוח נדרשת לייצר לעצמה ארבעה ממשקים מול ארבע קופות החולים. בנוסף, הרשות לא קבעה פורמט דיווח אחיד, כך שכל חברת ביטוח וקופת חולים צריכה לייצר דוחות שונים.

כמו כן, יש חברות שמבקשות להעביר את המידע בכספת ואחרות במייל מאובטח. כמו כן, אין לרשות גישה ושקיפות למה שקורה לדרישות השיבוב. כלומר, בגלל שהרשות אינה חלק מהמערכת, קופת חולים יכולה להגיש תביעה ולא לקבל תשובה. אילו הייתה מערכת מסודרת, אפשר היה לייצר התראה על בעיה. במקום זאת, הפתרון שנמצא הוא שקופת החולים תפנה בתלונה לרשות.

גם ניהול ההשגות, כלומר המקרים בהם חברת הביטוח שילמה אך היא סבורה שלא היה מקום לשלם כי יש החרגות וכד', מתנהל ידנית במקום שהכל ינוהל באותה מערכת.

רק הזמן יגיד. אם כמות המבוטחים שיבחרו לחזור לפוליסה משקל ראשון תהיה זניחה, אז הבעיה לא תהיה משמעותית. אך אם מדובר בהיקף משמעותי של מבוטחים, הרי שהיקפי העבודה יהיו מסורבלים ויגרמו לבזבוז זמן ואנרגיה בקופות, בחברות הביטוח וברשות.

מרשות שוק ההון נמסר לפוליסה כי הממשקים שנקבעו בהוראות החוק להעברת מידע בין קופות החולים לחברות הביטוח קיימים ועובדים.