שיחת פוליסה עם עו"ד ג'ון גבע, לרגל ציון 40 שנה לחוק חוזה הביטוח: ענף הביטוח שינה לחלוטין את פניו – חוק חוזה הביטוח לא נותן מענה עדכני להתפתחויות הדרמטיות בשוק

לפני ארבעים שנה נפל דבר בשוק הביטוח בישראל. ב-1981 נחקק חוק חוזה הביטוח, שהגדיר לראשונה כיצד צריכה להיראות מערכת היחסים בין הפעילים בשוק הביטוח הישראלי. החוק הגדיר לראשונה מושגים רבים ועד היום הוא משמש בסיס לפסיקה וכבסיס לרגולציה של הפיקוח על הביטוח. אולם, האם החוק עדיין עדכני? האם ראוי שהוא ישמש כבסיס לפעילות של ענף הביטוח בשנת 2021?

עו"ד ג'ון גבע, מבכירי ותיקי הענף, מסביר בשיחה עם פוליסה, כי מאז 1981 ענף הביטוח שינה את פניו כמה וכמה פעמים: "באותה תקופה פעלו בישראל עשרות רבות של חברות ביטוח, ואף אחת מהן לא הייתה ישירה. ב-1981 שלטו בענף ללא עוררין סוכני הביטוח, שנהנו מעמלות גבוהות, יוקרה מקצועית וחברות הביטוח היו תלויות בהם במידה רבה, שכן לא היה אז ערוץ הפצה אחר. מודל הביטוח הישיר נכנס רק עשור לאחר מכן. באותה תקופה פעלה עדיין חברת הביטוח הסנה (שקרסה בתחילת שנות ה-90) – שהיוותה גוף דומיננטי בשוק".

מאז חלו מספר שינויים טקטוניים בענף. כניסת המודל של ביטוח ישיר ב-1990 החלה מהפכה שכמעט אף חברה לא יכולה הייתה להתעלם ממנה, ובודדות החברות שלא משווקות את מוצרי הביטוח באופן ישיר.

ב-2005 הסתיימה עבודתה של ועדת בכר שהמליצה להוציא את קרנות הנאמנות וקופות הגמל מהבנקים, להגביר את התחרות בשוק החיסכון הפנסיוני, ועוד. במסגרת זו חוקקו שני חוקים נוספים: חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), וחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ובשיווק פנסיוני). גבע: "באותה עת גם נוצרו הרישיונות החדשים של סוכני הביטוח: סוכן ביטוח פנסיוני, משווק פנסיוני ויועץ פנסיוני".

* עד כמה החוק נותן מענה לשוק הביטוח של שנת 2021?

גבע: בארבעים השנים השוק השתנה במספר אופנים שהחוק לא נותן להם מענה. הדוגמה הבולטת לכך היא שהחוק מכיר בחמישה גורמים בלבד: מבטח, מבוטח, סוכן ביטוח, מוטב וצד ג'. אולם, מאז נכנסו למגרש עוד סוגים רבים של שחקנים. החלו לפעול חברות ישירות שפעלו במודל אחר לחלוטין, נכנסו לתמונה סוכנויות על, סוכני משנה, "בעל פוליסה", חברות טכנולוגיות שונות וכמובן בתי ההשקעות. לאורך השנים נכנסו לענף גם חברות למימוש זכויות. לכל אלו החוק לא נותן מענה.

* אחת התופעות הבולטות היא ההתגברות של השיווק הישיר של הביטוח. האם החוק מכיר בשינוי הזה?

גבע: החוק לא מכיר (עדיין…) במודל הזה, והיחיד שנכנס לוואקום הזה הוא הרגולטור. כל ההנחיות, ההוראות והכללים לביטוח הישיר ניתנו על ידי הרגולטור.

אחת המחלוקות המרכזיות כיום בענף היא את מי הסוכן מייצג? או ליתר דיוק, את מי הוא צריך לייצג? מה החוק אומר בעניין זה?

גבע: חוק חוזה הביטוח ברור מאוד. החוק מגדיר שחוק השליחות חל בשינויים המחויבים. יש חמישה מצבים, אשר בהתקיים אחד או יותר מהם, הסוכן מהווה שלוח של חברת הביטוח, דהיינו, זו שליחות סטטוטורית. במסגרת זו, מעשה או מחדל של הסוכן מחייבים את חברת הביטוח. המצבים הם:

1. מו"מ לקראת כריתת חוזה ביטוח;
2. עצם כריתת החוזה;
3. ידיעה על עניין מהותי לצורך חובת הגילוי;
4. קבלת הודעות מן המבוטח;
5. קבלת כספים מהמבוטח לחברת הביטוח;

* מה החוק אומר לגבי יתר המצבים?

גבע: החוק לא מתייחס למצבים אחרים. לבתי המשפט היו פסיקות סותרות בנושא. פעם הוגדר שסוכן הביטוח הוא שלוח של המבוטח ופעם של המבטח, וחלק גם וגם, בהתאם לנסיבות. כתוצאה מכך, נוצרו השלכות מרחיקות לכת, שכן לשלוח יש כוח לחייב את השולח. חוק השליחות קובע, בין היתר, כי שלוחו של אדם כמותו. כלומר, השלוח מחייב את השולח לכל דבר ועניין, למעט חריגים שנקבעו בחוק השליחות ובפסיקת בתי המשפט.

* האם החוק מאפשר לשנות את מעמדו של הסוכן כשלוח חברת הביטוח?

גבע: במצבים 1+2 – המבוטח יכול למנות את הסוכן לשלוחו, בהודעה בכתב.

במצבים 4+5 – חברת הביטוח יכולה להודיע בכתב לציבור (למשל, באמצעות מודעה בעתון), שהופסק קשר עם סוכן הביטוח ושאין להעביר אליו כספים ו/או הודעות.

רק מצב 3 – לא ניתן לשינוי. כל ידיעה מהותית של סוכן הביטוח לעניין חובת הגילוי – לעולם תיחשב כידיעה של החברה. זה צעד ענק לטובת המבוטח. אם למשל הסוכן יודע על מחלה של המבוטח לפני הצטרפות לביטוח – זה מחייב את המבטח (גם אם הדבר לא צוין בהצהרת הבריאות).

* מה אפשר להסיק מלשון החוק לגבי עמדתו בנושא מודל הסוכן האובייקטיבי שמובילה רשות שוק ההון?

גבע: לצורך השלמת הרפורמה יהיה צורך לבצע שינויים ותיקוני חקיקה, שכן הסוכן מוגדר בחוק כמי שמתווך בביטוח – לגבי קבלת עמלות: יש לבחון את סעיף 41 בחוק הפיקוח, ואת סעיף 19 א' בחוק הייעוץ והשיווק הפנסיוני (האוסר על סוכן פנסיוני לקבל שכר והוצאות בתחום הפנסיוני לגבי מוצר פנסיוני שהוא מקבל עליו עמלות) והתייחסויות נוספות של החקיקה והתקנות על מנת להגשים את מודל הסוכן האובייקטיבי.

קיימת גם אפשרות לנתק את המוצר מהעמלה – וזה יחייב שינוי יסודי של הנוהג בשוק, אך לא שינוי החוק. יש לשים לב שאין הלימה בחוק בין העמלה לבין שכר הטרחה. אין מדרג בחוק בין סכום העמלה לבין גובה התשלום אותו יכול הסוכן לקבל מהלקוח. לעתים עמלה של עשרות שקלים מונעת קבלת שכ"ט באלפי שקלים.

סעיף 19 בחוק הייעוץ והשיווק הפנסיוני מאפשר ליועץ הפנסיוני לקבל גם עמלה וגם שכר טרחה. מדוע הסוכן מופלה לרעה?

נכסי צאן ברזל: פסקי דין בולטים בעולם הביטוח הישראלי

לא פחות מהמחוקק והרגולטור, בית המשפט העליון עיצב לאורך השנים את שוק הביטוח. מאז שנכנס חוק חוזה הביטוח לתוקף ב-1981, שורת פסקי דין מכוננים קבעה רשימת הלכות שמפרשות את החוק ומחייבות את ענף הביטוח עד היום * עו"ד ג'ון גבע סוקר בתמצית חלק מהם:

 * אליהו נגד נועם אורים (ניתן ב-1991): מדובר בפרשייה בה סוכן הביטוח העביר את הלקוח מחברת ביטוח אחת לחברת ביטוח אחרת. בית המשפט העליון נדרש לראשונה להתמודד עם הסוגיה – האם ניתן לערוך ביטוח טלפוני? מה מעמדו של סוכן הביטוח? האם התחייבותו לכיסוי ביטוחי מחייבת את חברת הביטוח? חברת הביטוח התכחשה לביטוח וטענה שאין מסמכים ואין פרמיה ולכן טענה שאין כיסוי. אולם בית המשפט הכריע שהסוכן במעשיו מחייב את חברת הביטוח וקיים כיסוי מלא.

* הפניקס נגד מוריאנו (ניתן ב-1994): פס"ד מכונן בענף הביטוח לעניין ירידת ערך, שקבע את החובה על חברת הביטוח לשלם למבוטח ירידת ערך גם אם לא מכר את הרכב ולא נגרם לו נזק במכירת הרכב.

• אליהו נגד ישר מנשה (ניתן ב-1995): בפסק דין זה נקבע עקרון חובת הווידוא ויידוע המבוטח בעת ביצוע שינויים בפוליסה בעת החידוש. יצוין, כי הפיקוח הסדיר הנושא בחוזר החידושים.

* אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נגד סהר (ניתן ב-1996): בפסק הדין אומצה הדוקטרינה האמריקאית של "ציפייה סבירה" של מבוטח. פסק הדין גם פירש את המילים "סימני פריצה וכוח ואלימות", וקבע, כי השאלה החשובה לפירוש החוק אינה מידת הפעלת הכוח, אלא האם הכניסה למבנה נעשתה כדין.

* הלכת סלוצקי (פס"ד שניתן ב-2013): עוסק בסוגיית החמרת סיכון, ופרץ דרך בשני מובנים. מדובר בתכשיטים שנגנבו כי הם לא היו בכספת, כפי שחברת הביטוח דרשה. העליון התמודד עם שאלה – הלקוח רכש את אמצעי המיגון, אך לא השתמש בו. האם הוא זכאי לתגמולי ביטוח?

במסגרת פסק הדין נקבע כלל חשוב: אין לקבוע תנאי מוקדם של חובת שימוש באמצעי מיגון. העליון קבע, כי יחול עקרון ההחמרה בסיכון, לפיו, המבטח ישלם תגמולי ביטוח מופחתים לפי יחס בין הפרמיה ששולמה בפועל לבין הפרמיה שצריכה הייתה להשתלם לו ידעה חברת הביטוח על השינוי בנסיבות, למעט אם הוכיחה חברת הביטוח שאי מתן הודעה על החמרה בסיכון הייתה במרמה או שחברת ביטוח סבירה לא הייתה מבטחת באותן נסיבות גם בדמי ביטוח מרובים יותר.

* הלכת פיקאלי (פסק הדין ניתן ב-2019): הלכה המבוססת על סעיף החמרת הסיכון בחוק חוזה הביטוח. נחסמה הטענה של חברות הביטוח לפיה נהיגה שלא על פי מגבלת הגיל שוללת לחלוטין זכות לקבלת תגמולי ביטוח. כך קבע בית המשפט העליון ברוב דעות. ענף הביטוח עדיין ממתין להכרעה בדיון הנוסף שנערך בהרכב של חמישה שופטים.

קיימים כמובן פסקי דין נוספים במסגרתם קבע העליון הלכות חשובות, חלקן יושמו בהנחיות רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, ואולם עקב קוצר היריעה נדון בכך בהרחבה בעתיד.